Дана інформація не може бути використана для самолікування. Проконсультуйтеся з лікарем.
Виразкова хвороба (Я.Б.) - хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується утворенням виразки шлунка або дванадцятипалої кишки. Поширеність Я. б. серед населення досягає 7-10%. Співвідношення виразок шлунка і виразок дванадцятипалої кишки становить 1: 4, причому в молодому віці відзначається переважно дуоденальная локалізація виразки, в середньому і літньому - зростає частота виразок шлунка. Я б. з локалізацією в дванадцятипалій кишці значно частіше зустрічається у чоловіків.
Крім Я. б. виділяють симптоматичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки. До них відносять стресові виразки (напр. При інфаркті міокарда, поширених опіках, після нейрохірургічних операцій), медикаментозні виразки, обумовлені прийомом деяких лікарських препаратів (напр. Глюкокортикоїдів, саліцилатів), ендокринні виразки (при синдромі Золлінгера-Еллісона, гіперпаратиреоз), виразки при деяких захворюваннях внутрішніх органів (гепатитах і цирозах печінки, ревматоїдному артриті та ін.).
Етіологія і патогенез. Існує кілька теорій розвитку Я. б. (Механічна, судинна, запальна, виразкова, нервово-вегетативна, кортіковісцеральной і ін.), Хоча жодна з них не розкриває повністю всіх тонких механізмів її виникнення. Загальновизнано, що Я. б. розвивається внаслідок загальних і місцевих розладів нервової і гормональної регуляції трофіки слизової оболонки, порушень секреторної і рухової функції гастродуоденальної системи. Факторами, що призводять до виникнення Я. б. є: нервово-психічні перевантаження і фізичне перенапруження, спадкова схильність, прийом деяких лікарських препаратів (ацетилсаліцилової кислоти, бутадіону, резерпіну, кортикостероїдних гормонів), шкідливі звички (куріння і вживання алкоголю), погрішності в харчуванні (зловживання грубою і гострою їжею, великі перерви між прийомами їжі, їжа всухом'ятку, погане пережовування їжі та ін.).
Виразковий дефект в слизовій оболонці розвивається при порушенні рівноваги між факторами кислотно-пептичної агресії шлункового вмісту і захисними властивостями слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. До факторів кислотно-пептичної агресії відносять: підвищення вироблення соляної кислоти (в результаті порушення нервової і гуморальної регуляції функції обкладочнихклітин і збільшення їх маси), пепсиногену і пепсину, розлади моторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки (затримка або прискорення евакуації кислого вмісту зі шлунка) . Ослаблення захисних властивостей слизової оболонки може наступити внаслідок зниження вироблення і порушення якісного складу шлункового слизу, зменшення активної секреції бікарбонатів (в складі шлункового соку і панкреатичного вмісту), зниження регенераторних можливостей слизової оболонки, погіршення кровообігу. У розвитку Я. б. мають значення порушення функцій ендокринної системи (кори надниркових залоз, статевих залоз та ін.), зміни обміну катехоламінів, простагландинів та ін.
Класифікація. Залежно від локалізації виділяють виразки шлунка (кардіального, субкардиального і антрального відділів, тіла, пілоричного каналу; виразки розташовуються на малій або великій кривизні, передній або задній стінках шлунка) і дванадцятипалої кишки (цибулини і внелуковічние, напр. Виразка постбульбарная відділу дванадцятипалої кишки) ; вони можуть бути як поодинокими, так і множинними. Одночасне (або послідовне) ураження шлунка та дванадцятипалої кишки прийнято називати поєднаними виразками шлунка і дванадцятипалої кишки. Виразкові дефекти діаметром більше 2 см звуться великих виразок, а діаметром св. 3 см - гігантських виразок.
Клінічна картина. Основним симптомом Я. б. є болі в надчеревній ділянці зліва від серединної лінії (при виразці тіла шлунка) або праворуч від неї (при виразці пілоричного каналу і цибулини дванадцятипалої кишки). Нерідко болі іррадіюють в ліву половину грудної клітки, область мечоподібного відростка грудини, ліву лопатку, грудний або поперековий відділ хребта. Болі можуть виникати через 30- 60 хв після їжі (ранні болю), що зазвичай буває характерним для виразки тіла шлунка. При виразці пілоричного каналу і цибулини дванадцятипалої кишки болі з'являються найчастіше через 2-3 години після прийому їжі (пізні болі), натщесерце (голодні болі) і вночі (нічні болі). Болі зменшуються або зникають після прийому антацидів, холінолітиків і спазмолітиків, після застосування тепла, прийому їжі.
Нерідко на висоті болю виникає блювота кислим шлунковим вмістом, що приносить негайне полегшення, в зв'язку з чим хворі Я. б. можуть викликати її штучно. Часто при загостренні виразкової хвороби зустрічаються і інші диспепсичні розлади (печія, нудота, відрижка, запори).
Для хворих Я. б. характерно сезонне (навесні і восени) загострення болю і диспептичних розладів. При загостренні захворювання може відзначатися схуднення, оскільки, незважаючи на збережений (або навіть підвищений) апетит, хворі свідомо обмежують себе в їжі, побоюючись посилення болів. Неускладнена Я. б. характеризується суворої періодичністю перебігу. Періоди загострення (тривалість від 3 до 8 тижнів.) Змінюються періодами гарного самопочуття (ремісії) тривалістю від декількох місяців до декількох років.
Серед ускладнень Я. б. (Гастродуоденальної кровотеча, прорив і пенетрація виразок, рубцево-виразковий стеноз воротаря, малігнізація виразки) найбільш частим є виразкова кровотеча (див. Шлунково-кишкова кровотеча), до-рої зустрічається у 15-20% хворих Я. б. Воно зазвичай проявляється блювотою (блювотні маси нагадують кавову гущу) або чорним баріться стільцем (див. Мелена). Кровотечі частіше спостерігаються при виразках шлунка. Іноді (напр. При рясних кровотечах або низької секреції соляної кислоти) в блювотних масах є домішки крові. В клин. картині в деяких випадках (при дуоденальної локалізації виразок) на передній план виступають загальні симптоми (слабкість, запаморочення, серцебиття, падіння артеріального тиску, втрата свідомості), а ознаки мелени з'являються через кілька годин. Загальний стан хворих визначається масивністю кровотечі і швидкістю його розвитку.
Прорив виразка зустрічається приблизно у 7% хворих Я. б. (Значно частіше у чоловіків). Факторами, що призводять до виникнення прориву виразок, можуть служити фізичне перенапруження, прийом алкоголю, переїдання. У деяких хворих прорив виразок відбувається раптово, на тлі безсимптомного перебігу захворювання. Клин. картина цього ускладнення проявляється найсильнішими різкими (кинджальними) болями в надчеревній ділянці, нерідко супроводжуються колаптоїдний стан (див. Колапс). При обстеженні хворого відзначається різко виражене напруження м'язів передньої черевної стінки (див. М'язової захисту симптом), різка болючість при пальпації, симптоми подразнення очеревини. В подальшому може тимчасово наступити фаза уявного поліпшення, що змінюються розвитком розлитого перитоніту.
Пенетрація представляє собою проникнення виразок в дотичні з шлунком і дванадцятипалої кишкою органи: підшлункову залозу, малий сальник, жовчні шляхи. Характеризується виникненням завзятих болів (з втратою колишньої чіткого зв'язку з прийомом їжі), підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр, збільшенням ШОЕ. Діагноз підтверджується при рентгенологічному і ендоскопічному дослідженні.
Стеноз воротаря виникає зазвичай при рубцювання виразки, розташованої в пілоричному каналі або початкової частини цибулини дванадцятипалої кишки (нерідко після операції ушивання проривної виразки). Виразність клин. проявів рубцово-виразкового стенозу воротаря наростає поступово. Хворих починають турбувати важкість і відчуття переповнення у надчеревній ділянці після їжі, приєднується відрижка тухлим яйцем, пізніше - блювота їжею, з'їденої напередодні. При пальпації живота в надчеревній ділянці відзначається шум плескоту (симптом Василенко), стає помітною видима перистальтика шлунка. У важких випадках прогресує виснаження, розвиваються порушення водно-електролітного обміну.
Діагноз встановлюють на підставі анамнезу, даних клин. картини, результатів лабораторного, рентгенологічного та ендоскопічного досліджень. При рентгенол. дослідженні можна виявити пряма ознака виразки ( "нішу" на контурі або на рельєфі слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки), а також непрямі симптоми захворювання (напр. місцевий циркулярний спазм гладком'язових волокон на протилежній по відношенню до виразки стінці шлунка у вигляді так зв. пальцевого втягнення). При ендоскопічному дослідженні підтверджується або виключається наявність виразкового дефекту, точно визначаються його локалізація, форма і розміри, стан дна і країв виразок, оцінюються супутні зміни слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, уточнюється характер рухових порушень (кольор. Табл. Ст. 336, рис. 38-49). У період загострення обов'язково систематичне (1 раз в 3-4 дня) дослідження калу на приховану кров.
Велике значення в діагностиці має дослідження кислотоутворюючої функції шлунка, до-рої проводиться методом фракційного шлункового зондування (див. Зондування шлунка) або рН-метрії. При цьому для виразок дванадцятипалої кишки, антрального відділу шлунка і пілоричного каналу характерними виявляються підвищені показники шлункової секреції, для виразок тіла і субкардиального відділу шлунка - нормальні або помірно знижені. Додаткову роль в розпізнаванні виразкової хвороби відіграють дослідження пепсінообразующей функції шлунка і шлункового слизеобразования, визначення змісту гастрину в сироватці крові.
На відміну від Я. б. симптоматичні гастродуоденальні виразки часто виникають гостро (іноді відразу проявляючись жел. -кіш. кровотечею), відрізняються нетиповою клин. картиною (напр. слабкою виразністю чи навіть відсутністю болю, сезонності загострень, невисокими або різко підвищеними показниками кислотоутворюючої функції шлунка), їх розвиток чітко пов'язано з попереднім захворюванням (цироз печінки, інфаркт міокарда та ін.) або іншими причинами (прийом так званих ульцерогенних лікарських препаратів).
При виявленні виразкового ураження шлунка необхідно проводити обов'язкову диференціальну діагностику з малигнизацией виразок. При цьому основне значення (крім даних анамнезу, рентгенологічного та ендоскопічного дослідження) набувають результати повторного гістол. дослідження матеріалу (3-4 шматочки, взятих одномоментно з країв і дна виразки при біопсії), до-рої проводять аж до повного загоєння виразок.
Лікування комплексне. Воно включає усунення шкідливого впливу кислотно-пептичної фактора, нормалізацію моторно-евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки, стимуляцію регенерації епітеліальних клітин слизової оболонки і шлункового слизеобразования, нормалізацію нервових і гормональних порушень, поліпшення кровопостачання слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки та ін. Лікування здійснюється за етапного принципом: госпіталізація хворих із загостренням Я. б. в загальнотерапевтичне або гастроентерологічне відділення стаціонару, переклад їх при стиханні симптомів загострення в реабілітаційне або заміське відділення, диспансерне спостереження хворих і проведення протирецидивної терапії в гастроентерол. кабінеті поліклініки.
Хворі з неускладненим перебігом Я. б. підлягають консервативному лікуванню. У період загострення стаціонарне лікування виявляється значно більш ефективним, ніж амбулаторне. Леч. режим повинен бути охоронним з обов'язковим обмеженням фізичних і емоційних навантажень. Важливою складовою частиною противиразкової лікування є дієтичне харчування (див. Лікувальне харчування). Їжа повинна бути механічно, хімічно і термічно щадить, харчування частим (6 разів на день), дробовим; їжу слід ретельно пережовувати. У більшості випадків показано призначення дієти № 1 (дієти № 1а та № 1б як фізіологічно недостатньо повноцінні можуть використовуватися лише при різко виражених симптомах загострення і протягом короткого часу). Хворим забороняються міцні бульйони, смажені страви, копченості, приправи і спеції, соління й маринади, кава, міцний чай, алкогольні напої.
При наявності у хворих порушень функціонального стану ц. н. с. (Підвищеної збудливості, дратівливості, розладів сну і ін.) Показані седативні препарати і транквілізатори (седуксен, феназепам, препарати валеріани та ін.). Фізіотерапевтичні процедури (грілки, припарки, електрофорез розчином новокаїну та ін.) Призначають лише в фазі стихає загострення і при відсутності ознак виразкового кровотечі. При виразці шлунка фізіотерапевтичні процедури не проводяться до повного підтвердження доброякісного характеру ураження.
При підвищеній секреторній функції шлунка застосовують холіноблокуючу засоби (атропіну сульфат, Платифіліну гидротартрат, метацин), антацидні препарати, напр. окис магнію, карбонат кальцію (в складі болтушек), гідроокис алюмінію і фосфат алюмінію (в складі препаратів Алмагель, фосфалюгель), вісмуту нітрат основний (у складі препаратів викалин, Вікаїр і ін.). За особливими показниками (важкий перебіг Я. б. З повторними кровотечами, значне кислотообразование, неефективність звичайної противиразкової терапії) призначають блокатори Н2-рецепторів гістаміну (напр. Циметидин).
При наявності ознак посиленою моторики шлунка і дванадцятипалої кишки застосовують спазмолітики миотропного ряду (но-шпа, папаверину гідрохлорид і ін.), А при зниженні моторної активності шлунка - метоклопрамід (церукал). Для стимуляції процесів регенерації слизової оболонки шлунка (особливо при знижених показниках секреції соляної кислоти) в комплекс противиразкової лікування включаються солкосерил, метилурацил, алое, вітаміни, аутогемотерапия. При труднорубцующіхся виразках використовують гіпербаричної оксигенації, місцеве введення лікарських препаратів в область виразкового дефекту через ендоскоп, застосування гелій-неонового лазера.
Абсолютними показаннями до оперативного втручання є ускладнення виразкової хвороби: прорив чи пенетрация виразки, профузні кровотеча, декомпенсований рубцово-виразковий стеноз воротаря, малігнізація виразки. Відносними показаннями служать рецидивуючі кровотечі, субкомпенсований стеноз воротаря, неефективність консервативного лікування. При наявності прориву або пенетрації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки з явищами перитоніту, профузного кровотечі оперативне втручання виконується за екстреними показаннями, в інших випадках (декомпенсований рубцово-виразковий стеноз воротаря, малігнізація виразки) воно проводиться в плановому порядку.
З приводу Я. б. шлунка, як правило, виконують проксимальну або дистальну резекцію шлунка в залежності від локалізації виразки; в разі прориву стінки шлунка при перитоніті - ушивання виразки з залишенням зонда. З приводу Я. б. дванадцятипалої кишки проводять резекцію шлунка або ваготомії (операцію перетину блукаючого нерва або його окремих гілок з метою придушення секреторної функції шлунка) в поєднанні з дренірующіеопераціями (пилоропластикой, гастродуоденоанастомоза). При проривної виразки дванадцятипалої кишки, якщо відсутня розлитої гнійний перитоніт, виразку