Лікування відкритих переломів довгих трубчастих кісток. Захарова Г.М. Топіліна Н.П. Бібліотека практичного лікаря. Київ. Медицина. 1974 рік.
Провідні фахівці в області травматології і ортопедії
Результати лікування відкритих переломів довгих трубчас-тих кісток багато в чому залежать від успіху профілактики гнійної, гнильної і анаеробної інфекції.
Найбільш частим ускладненням відкритих переломів мирного часу є гнійна інфекція. Чи не-зважаючи на другорядне значення антібактеріален-ної терапії в попередженні розвитку інфекції при відкритому переломі, остання здавна широко ис-користується як під час операції, так і в післяопе-раційному періоді.
В даний час представляють лише історичний інтерес численні антисептики і бактерицидні речовини, що пропонувалися для стерилізації ран: солі важких металів (срібла, ртуті, хрому, лужних земель, розчини галлоідов); білкові рідини, мас-ла, бальзамічні есенції, розчини фарб і т. д.
Сульфаніламідні препарати, які зіграли під час війни величезну роль при лікуванні відкритий перелом-мов, в післявоєнні роки хоча і застосовувалися, але пре-майново спільно з антибіотиками або при від-присутність до них чутливості.
Протягом останніх трьох десятиліть веду-щую роль в боротьбі з гнійною інфекцією зайняли анти-биотики. Слідом за пеніциліном були запропоновані інші антибіотики, число яких все збільшується.
А. А. Вишневський та М. І. Шрайбер (1968) Орієнтовна поділяють антибіотики на чотири групи:
1) діючі в основному на грамположительную флору (стафілокок, стрептокок) і анаеробних віз-будителів: пеніцилін і його похідні, напівсинтетичні пеніциліни (метицилін, оксацилін), Ері-троміцін, олеандоміцин, новобіціллін, ристомицин;
2) діють на грамположительную (стафило-кок, стрептокок) і грамнегативну флору (ки-кишкова паличка): напівсинтетичний пеніцилін-ам-піціллін, стрептоміцин, мономіцин, канаміцин, неоцин (коліміцин, міцерін), тетрациклін, хлортетрациклин, окситетрациклін, левоміцетин; 3) дію-щие на грамнегативну флору (кишкова паличка, паличка синьо-зеленого гною); поліміксин «М»; 4) діють на грибки і найпростіші: ністатин, леворин.
За даними А. А. Маршак, серед антибіотиків пре-майнової концентрацією володіють: в крові - ристомицин, новобиоцин, левоміцетин, тетрациклін, еритроміцин, мономіцин, пеніцилін, стрептоміцин; в м'яких тканинах - пеніцилін, стрептоміцин, олеандо-мицин, еритроміцин, хлортетрациклин, левоміцетин; в кістках - тетрациклін, окситетрациклін, левоміцетин.
Роль антибіотиків у боротьбі з гнійною інфекцією осо-бенно велика при лікуванні відкритих переломів.
При-сування антибіотиків хірургами іноземних армій в кінці Другої світової війни і в наступні виття-ни в Кореї, Індокитаї, численні експеримен-тальний дані та клінічні спостереження отечест-ських хірургів післявоєнного часу (Н. Н. Бур-денко, 1942, 1945 , 1952; Н. Н. Еланский, 1948, 1958; А. Н. Беркутов, І. Л. Крупно, М. Н. Фаршатов, 1962; Г. К. Ткаченко, 1967, і багато інших) дозволили ши-роко застосувати первинний шов рани, впровадити метод остеосинтезу, переглянути терміни первинної хірурги-чеський обробки, розширити діапазон віднови-них операци при відкритих переломах. Профі-лактіческое застосування антибіотиків в поєднанні з первинною обробкою дозволяє в даний час, за даними А. Н. Беркутова, в 80-85% випадків до-битися гладкого перебігу відкритих переломів.
Відкриті переломи: загальні принципи лікування
Суттєве значення має вибір антибіотика та шляхи його введення. Незважаючи на те що раневая ін-фекции при відкритому переломі викликається зазвичай сме-шанной флорою (в рані відкритого перелому знаходять стрептокок, стафілокок, діфтероіди, кишкову па-лочка, аеробні спороносні палички, а нерідко і збудників анаеробної інфекції), чутливої зазвичай до різних антибіотиків, найбільше практиче-ське значення, особливо для профілактичного при-трансформаційних змін при первинної хірургічної обробки, при-знайшов пеніцилін.
Однак тривале його використан-ня часто буває недоцільним через те, що флора рани робиться нечутливою до Пеницилл-ну.
Такі нечутливі до пеніциліну елементи, які є зазвичай результатом внутрішньолікарняної суперинфекции, з'являються переважно на по-поверхні відкритих ран при тривалому їх істота-вання. У свіжих ранах відкритих переломів, як по-казали дослідження, проведені в ЦІТО (В. Я- Шлапоберскій, Г. М. Біленька, О. М. Маркова, М. М. Мель-ників, 1963, 1964), мікрофлора ще зберігає чув-ствительность до широко застосовуваних антибіотиків - пеніциліну, стрептоміцину.
При тривалому лікуванні гнійних ран, що ускладнюють відкриті переломи, доцільно застосовувати антибио-тики з широким спектром дії: морфоциклин, левоміцетин, олеандоміцин, еритроміцин з тетрацикліном і ін.
Вельми доцільним в цих випадках є застосування антибіотиків з розчинними сульфаніл-амидами.
Ефективність дії антибактеріальних препа-ратів, в тому числі антибіотиків при відкритих пере-ломах, в першу чергу залежить від шляху їх введе-ня. «Яким би специфічним дією не володів новий препарат, все одно не можна розраховувати на його вплив в головному осередку, якщо самий препарат вводить-ся через рот, підшкірно, внутрішньовенно ... Його дія позначиться де завгодно, крім того місця, де він нуж-неї всього »(Б. А. Петров, 1942). Само собою, розумі-ється, що сказане висуває питання про місцеве застосуванні хіміотерапевтичного препарату, т. Е. Шляхом прямого введення його в центр рани або бо-лезненного вогнища.
Однак клінічні спостереження показали недостатність-ність концентрації пеніциліну при таких методах його введення. Подальше вивчення питання про дію-ності пеніциліну на мікроорганізми показало, що бактермостатіческое дія препарату може проявляти-ся лише при достатній його концентрації в осередку по-ражения. Внаслідок цього з'явилася велика кількість методик введення пеніциліну.
Найбільш поширеною методикою введення ан-тібіотіков при відкритих переломах є ін-фільтрація тканин, що оточують рану, 0,25% ра-створом новокаїну з антибіотиками. Ця проста і зручна методика може бути застосована однократ-но лише в момент первинної хірургічної обра-лення.
Більш широке застосування при відкритих переломах отримало внутрішньокісткового введення антибіотиків шляхом повторних пункцій.
Поряд з внутрішньокістковий методом введення великого поширення при лікуванні відкритих переломів довжин-них трубчастих кісток придбав внутріартері-ний шлях введення. Останній так само, як і вну-трікостний, сприяє створенню великих концен-трація антибіотика в кістковій тканині вогнища ураження (що підтверджено і в дослідженнях М. Н. Фаршатова), проте досягається це шляхом менш складною технічно і менш болючою маніпуляції - пунк-ції артеріальної стінки. Метод внутрішньоартеріального введення лікарських речовин для лікування гнійно - септичних захворювань застосував у нас в країні Юдін з перших в 1943 р Н. Н. Бурденко. У подальші-щие роки цей метод після тривалої експеримен-тальної перевірки і клінічних випробувань зайняв ін-ве місце при лікуванні гнійних захворювань конеч-ностей (гострий гематогенний остеомієліт, флегмони кисті, передпліччя) і відкритих переломів.
У нашій клініці метод внутрішньоартеріального введе-ня лікарських речовин застосовують для лікування ряду захворювань протягом більше 20 років.
Експериментальні дослідження, виконані в 1951 - 1952 рр. (Г. Н. Захарова), показали, що при внутрішньо-артеріальному введенні пеніциліну концентрація його в крові, взятої з кінцівки, в яку вводили ан-тібіотік, значно вище, ніж в загальному руслі крові. Для визначення концентрації пеніциліну в крові був використаний метод серійного розведення крові по 3. В. Ермольевой. Середня доза введеного в ар-терию пеніциліну становила 200 000-400 000 ОД. Концентрацію пеніциліну в крові визначали в ді-динаміці. Кров досліджували через 1, 3, 6 і 24 ч після внутрішньоартеріального введення. Дослідження проводь-ли у двох груп хворих. У першій групі кров для дослідження брали з вени іншої кінцівки далеко від місця введення (з ліктьової вени при введенні пе-ніцілліна в стегнову артерію); у другій групі кров брали в ті ж терміни з вен ураженої конеч-ності.
При застосуванні методів шкірної термометрії, осцилом-лографіі і реографии було виявлено, що слідом за внутрішньоартеріальним введенням новокаїну з пеніціл-лином відзначається розширення судин кінцівки, про-продовжували близько 2 ч.
Усунення спазму (дія новокаїну), а слідові-тельно, більш досконале проникнення антибіотика в зону пошкоджених тканин, яке створює усередині-артеріальний їх введення, сприяє кращому по-тиску інфекції і загоєнню перелому.
Наведені дані змушують вважати метод вну-тріартеріального введення антибіотиків важливим еле-ментом первинної обробки відкритого перелому.
Він застосований в даний час у 246 наших хворих. Перший досвід внутрішньоартеріального введення антібіоті-ков при первинній обробці і в подальшому лікуванні відкритих переломів кісток кінцівок, здійснюється-шийся в нашій клініці з 1951 по 1958 р узагальнено Ф. Н. Дороніним (1961). Він застосував при первинній обробці відкритих переломів, що закінчилися внутрішньо-кісткової фіксацією металевим стержнем, внутрішньо-артеріальний введення антибіотиків у 36 з 56 опери-рова і порівняв результати операцій. У 10 з 20 хворих, яким внутриартериально пеніцилін не запроваджували, а в момент операції виробляли лише ін-фільтрацію тканин новокаїном з пеніциліном, в найближчі дні настали ті чи інші ускладнення (у трьох - нагноєння рани, у шести - остеомієліт). У групі хворих, яким внутриартериально вводь-пеніцилін з новокаїном, після операції не було ніяких серйозних ускладнень. У всіх хворих цієї групи консолідація перелому наступила в звичайні терміни.
З 1958 року по теперішній час внутрішньоартеріальне введення антибіотиків в комбінації з внутрімишеч-ним або внутрішньовенним застосовано у 210 (70%) біль-них з відкритими переломами трубчастих кісток. Вну-тріартеріальное, внутрішньом'язове або внутрішньовенне введення в середньому тривало 6-7 днів; пеніціл-лін або стрептоміцин вводили в дозах 150 000- 200 000 ОД внутриартериально і 5 000 000-17 000 000 ОД внутрішньом'язово або по 150 000 ОД морфоциклин внутрішньовенно 2 рази на добу. Якщо виникало запалитися-ня, то через 5-6 днів, відповідно до чувствитель-ністю флори, антибіотики міняли або призначали антибіотики резерву (мономіцин, олеандоміцин, еритро-мицин і ін.). Для профілактики гнійних ускладнень відкритих переломів довгих трубчастих кісток анти-биотики застосовували комбіновано: місцево в рану в момент хірургічної обробки з подальшим внутрішньоартеріальним і внутрішньом'язовим їх введе-ням.
В подальшому антибіотики вибирали на підставі дослідження чутливості флори виділень, взятого з лінії шва.
При такому способі введення ан-тібіотіков первинне загоєння ран наступило у 168 хворих (80%). У 42 хворих (20%) загоєння за-кінчилася вторинним натягом. У 22 з них причи-ною загоєння ран вторинним натягом не була-Кроз шкіри.
Нагноєння, що виникло у 20 хворих, пов'язане з не-повним курсом внутрішньоартеріального введення антибио-тиків. Цим хворим було зроблено лише 1-2 ін'ек-ції, що, мабуть, справила значний вплив на по-наступне перебіг ранового процесу. Однак нагнися-ня протікало без температурної реакції, обме-лось областю одного - двох швів. У 70 хворих (30%) для профілактики інфекції антибіотики при-міняли місцево в рану в момент хірургічної обра-лення і в наступні дні внутрішньом'язово. При дан-ном способі введення антибіотиків загоєння ран первинним натягом настало у 50 хворих (71% '), у 20 хворих (29%) виникло нагноєння, у 10 з них причиною нагноєння був некроз шкіри.
Таким чином, в профілактиці інфекції при відкритому-тих переломах важлива роль належить антібіоті-кам. Найбільш доцільним методом їх введення слід вважати внутрішньоартеріальний в комбінації з внутрішньовенним або внутрішньом'язовим. Контроль за фло-рій і її чутливістю до тих чи інших антибио-тікам і застосування їх в процесі подальшого ліку-ня відкритого перелому забезпечує гладке протягом ранового процесу.
Такий метод антибактеріальної терапії у наших хворих дозволив зменшити число гнійних ослож-нений в 2 рази.
Важких ускладнень у зв'язку із застосуванням ан-тібіотіков ми не спостерігали.