Тактика при відкритих переломах кінцівки. принципи лікування
При відкритих переломах показано термінове оперативне втручання з метою зниження ризику нагноєння, видалення пошкоджених тканин і зупинки кровотечі. У відділенні невідкладної допомоги рану захищають стерильним матеріалом, накладають важкість для зменшення кровоточивості і иммобилизируют кінцівку за допомогою шини. Проводиться профілактика правця і запалення.
Профілактичне призначення антибіотиків показано в перші 24-48 годин після зашивання рани. Використовуються препарати широкого спектра дії, зазвичай цефало-СПОРИНА першого покоління. При виражених пошкодженнях і забрудненні рани додаються антибактеріальні препарати іншого спектра дії, наприклад, аміноглікозиди.
При III ступеня тяжкості відкритих переломів призначаються цефалоспорини третього покоління, а при пошкодженнях, де є загроза клостридиальной колонізації, так званих «травмах обори», застосовують великі дози пеніциліну.
Як тільки стан пацієнта стабілізується, виконується рентгенографія пошкодженої кінцівки. Оперативне лікування перелому має бути гармонійно включено в загальну схему лікування з урахуванням всіх супутніх обставин. Допомога повинна надаватися в операційній під загальним наркозом або місцевою анестезією.
Механічне очищення рани переважно виконати в перші шість годин після травми, якщо реанімація потерпілого і втручання щодо загрожують життю кінцівки пошкоджень не займають більше часу. Тривала затримка первинної хірургічної обробки може збільшити ризик нагноєння. Після ретельного видалення всіх сторонніх тіл і нежиттєздатних тканин (м'язів, фасції, підшкірно-жирової клітковини і кісткових фрагментів), і рясного промивання рани розчинами антисептиків, переходять до наступного етапу надання допомоги - вибору відповідного способу фіксації перелому.
При внутрішньосуглобових переломах зазвичай проводять накістковий остеосинтез, а при переломах в області діафіза використовують інтрамедулярні стрижні або зовнішні фіксатори. Для щільного прилягання стрижнів проводиться розсвердлювання кістковомозкового каналу великогомілкової і стегнової кістки, навіть при відкритих переломах. При многооскольчатих переломах, коли збільшується ризик виходу мозкової тканини з подальшим розвитком синдрому системної відповіді на запалення, використовуються стрижні невеликого діаметру без розсвердлювання, тимчасове застосування зовнішніх фіксаторів або розгортки з іригаційне-аспіраційної системою (RIA), що сприяє профілактиці жирової емболії.
Після фіксації перелому рану м'яких тканин трохи зашивають, а залишають під стерильним зберігає вологу матеріалом, так як вона вимагає повторної обробки. Останні рандомізовані дослідження показали, що зашивання рани після первинної хірургічної обробки може зіграти позитивну роль тільки за умови повноцінно виконаного хірургічного втручання.
Значно знизити ризик запалення допомагає нанесення на великі і забруднені рани антибактеріального покриття на основі метилметакрилату. Виразність ушкоджень м'яких тканин диктує необхідність повторної ревізії в умовах операційної, що має бути зроблено протягом перших 24-48 годин з метою оцінки його первинного хірургічного втручання і додаткового видалення уражених тканин, потенційно небезпечних по бактеріального забруднення.
Відкладене на 3-4 дні первинне ушивання рани сприяє профілактиці інфекційних ускладнень. Коли стан рани не викликає сумнівів в тому, що її можна вшити наглухо шляхом накладення швів або пересадки розщеплених шкірних клаптів, часто виникає необхідність закриття дефекту м'язовими клаптями, що досягається за рахунок їх локального переміщення або вільної пересадки з віддалених ділянок зі створенням капілярних мікроанастомози. При важких відкритих переломах для з'єднання кісткових фрагментів нерідко потрібна трансплантація кістки.
Остеопластика може бути виконана тільки після надійного загоєння рани, так як пересадка кісткової тканини під час первинної хірургічної обробки або при відстроченому первинному закриття дефекту збільшує ризик інфікування.