Роль УЗД при раку шлунка зводиться в основному до виявлення віддалених метастазів.
У дослідженні, порівнює УЗД при раку шлунка з КТ у виявленні метастатичних уражень, показано, що ці два методи мають подібну чутливістю щодо метастазів в печінці (УЗД - 50%, КТ - 62%), асциту (64 і 36% відповідно) і ураження очеревини (9 і 13% відповідно). Однак у виявленні інвазії заочеревинного простору більш чутливою показала себе КТ (УЗД - 18%, КТ - 41%).
Показано, що при УЗД лімфовузлів у хворих на рак шлунка виявляють метастази в цих вузлах у 10-28% хворих. Точність дослідження підвищується, якщо оцінюють розміри, гетерогенність внутрішніх відлуння, морфологію країв і характер деформації, викликаної інструментальної компресією вузла. В одному з досліджень за допомогою УЗД встановили, що у 7 з 37 хворих були метастази в лімфовузлах, при цьому у 2 з них інших ознак поширення метастазів не виявилося.
У більшості досліджень вивчали хворих плоскоклітинний рак, у яких при наявності метастазів в лімфатичних вузлах активну хірургічне лікування представляє певні переваги.
Ендоскопічне УЗД при раку шлунка
Хоча метод ендоскопічної ультрасонографії (ендоУЗІ) був вперше описаний в 1980 р потрібні були технічні досягнення останніх років, щоб ендоУЗІ перетворилося в визнаний діагностичний інструмент для місцевого стадирования карциноми шлунка.
Інструменти для ендоУЗІ
Існують три загальноприйнятих способу візуалізації раку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту за допомогою ендоУЗІ.
- Є два типи ехоендоскопов, обидва з оптичною віссю, спрямованої косо вперед. Один з них оснащений лінійним передавачем, а додатковий канал ендоскопа можна використовувати для тонкоголкової аспірації утворень. Ендоскопи іншого типу оснащені обертовим передавачем, який забезпечує візуалізацію по всьому колу, але не годиться для прицільної біопсії. З деякими передавачами можна також використовувати кольорову доплерографію, що дозволяє більш точно візуалізувати кровоносні судини.
- Позбавлений оптики гнучкий езофагоскопа меншого діаметра (9 мм), що вводиться по дротовому провіднику, можна використовувати в умовах стриктур, через які не можуть пройти ехоендоскопи великих розмірів.
- В даний час існує мініатюрний високочастотний катетерного ехозонд. Його вводять через робочий канал звичайного фиброгастроскопа. Кінчик зонда встановлюють на освіту, а балон, приєднаний до зонду, заповнюють водою для створення акустичного вікна.
До більш нових методів відносять тривимірне УЗД при раку шлунка, що забезпечує згенерувала комп'ютером 3D реконструкцію досліджуваної області. Припускають, що це підвищить точність стадіювання і поліпшить планування операції. Однак метод потребує досконального оцінці.
ЕндоУЗІ первинної пухлини
З використанням частот 7,5-12 МГц стінку шлунка і стравоходу можна візуалізувати як п'ять шарів перемежовуються яскравих (гіперехогенних) і темних (гіпоехогенних) смуг. У напрямку зсередини назовні ці шари відповідають: стінці балона, слизовій оболонці, підслизовій оболонці, власне м'язової оболонці і, нарешті, адвентиции (в стравоході) або серозної оболонці (в шлунку). Можна чітко бачити потовщення цих шарів, обумовлене карциномою.
ЕндоУЗІ лімфатичних вузлів
На відміну від КТ, здатної оцінити лише розміри лімфатичних вузлів, ендо- УЗД при раку дає додаткову інформацію про їх формі, демаркації кордонів, інтенсивності і текстурі луна-сигналу. Хоча лімфатичні вузли розмірами більше 8 мм нерідко вважали злоякісними, їх розмір не може служити надійним орієнтиром і в даний час використовують інші критерії. В цілому вважають, що округлість форми, чітка демаркація, гомогенність і гіпоехогенне говорять про злоякісності, тоді як довгасті, гетерогенні, гіперехогенние лімфатичні вузли з нечіткими кордонами швидше будуть доброякісними або запально зміненими. Однак в разі мікрометастазів ці ендосонографіческіе ознаки можуть бути відсутніми; крім того, оцінка цих ознак суб'єктивна і може бути неоднаковою у різних фахівців, а може відрізнятися і у одного і того ж фахівця в різних випадках. У дослідженні за участю 100 хворих на рак стравоходу була встановлена загальна чутливість визначення злокачественноізмененних лімфатичних вузлів, що дорівнює 89%. Коли ендоскопічне УЗД при раку шлунка виявляло такі лімфатичні вузли, ймовірність істинного N1 становила 86%, а коли метастатичні лімфатичні вузли не виявляли, ймовірність істинного N0 становила 79%. При наявності хоча б одного з перерахованих вище ознак злоякісних змін специфічність методу зростала з 75 до 92%, а в присутності всіх чотирьох ознак наступне гістологічне дослідження виявило метастази в 100% випадків. Найбільш чутливими критеріями відмінності доброякісних і метастатіческіпораженних лімфатичних вузлів представляються, в порядку убування, малюнок центрального ехосигнала, характер кордонів лімфатичних вузлів, їх форма і розміри.
Біопсія під контролем УЗД
Як уже було згадано, ендо- УЗД при раку шлунка можна використовувати для тонкоголкової аспіраційної біопсії (ТАБ) утворень середостіння або лімфатичних вузлів, хоча при цьому слід уникати пункції крізь первинну пухлину. Одне з досліджень показало, що рутинне цитологічне дослідження черевних лімфатичних вузлів за допомогою ТАБ виявилося можливим у 95% хворих на рак стравоходу. Онкологи отримали цитологічну картину метастазів в 79% лімфатичних вузлів розмірами більше 5 мм. Однак у 7 хворих гістологічне дослідження виявило метастази в чревного лімфатичних вузлах, незважаючи на негативний результат ТАБ і розміри вузлів менше 5 мм. Хоча пухлинне ураження місцевих лімфатичних вузлів само по собі не вважають протипоказанням до радикального хірургічного лікування, воно дає хірургу можливість бути більш визначеним під час обговорення з пацієнтом небезпек і переваг операції. В майбутньому це дослідження може також сприяти відбору хворих для неоад'ювантного лікування. ТАБ під контролем ендо- УЗД можна також використовувати для виявлення рецидивів пухлин після хірургічних втручань.
ЕндоУЗІ при віддалених метастазах
Хоча в основному ендоскопічне УЗД при раку шлунка застосовують для локалізованої регіональної (TN) оцінки пухлин, з його допомогою можна також виявити асцитичну рідина в черевній порожнині і метастази в лівій долі печінки.
Стадіювання раку шлунка за даними ендоУЗІ
Застосовуючи ендоскопічне УЗД при раку шлунка, важливо пам'ятати про труднощі інтерпретації всіх отриманих даних при наявності виразки внаслідок деформації нормальної структури шарів стінки шлунка. Крім того, проліферація фіброзної тканини у відповідь на доброякісну виразку часто не відрізняється від фіброзної реакції, викликаної злоякісним ростом. Ультразвукова картина перифокального набряку навколо пухлини не відрізняється від картини самої пухлини, що може привести до завищення стадії, в той час як мікроскопічна пухлинна інфільтрація для УЗД при раку шлунка невидима, що може призвести до заниження стадії. Точність виявлення уражених метастазами лімфатичних вузлів при раку шлунка варіює від 55 до 87%, причому найбільш точною буває оцінка перігастральних лімфатичних вузлів, розташованих на малій кривизні шлунка. Точність діагностики стану лімфатичних вузлів іншої локалізації методом УЗД при раку шлунка значно нижче.