Гострий апендицит - запалення червоподібного відростка сліпої кишки - буденне для загальних хірургів захворювання, що вимагає екстреної операції. Гострий апендицит співіснував з людьми з моменту їх виникнення.
У 1711 р Лістер вказував про абсцесах в правої клубової області, ймовірно виникли на грунті осторго апендициту. Через 100 років, після цього, Дюпюїтрена причиною цих абсцесів визнав запалення сліпої кишки, тифліт, пара-або перітіфліте. Проводилося консервативне лікування або розтин гнійника. Хибна думка Дюпюитрена існувало майже 50 років. Термін "апендицит" вперше запропонував американський хірург Фітц, який керував комісією з вивчення причин виникнення клубових абсцесів. Вперше апендектомія виконали в 1884 р Кронлейн в Німеччині і Магомед в Великобританії, через чотири роки - К.Домбровський вУкаіни.
Мак-Берні в 1889 р описав клініку захворювання і розробив раціональний доступ до червоподібного відростка. З цього часу діагностика і лікування гострого апендициту стали обов'язком загальних хірургів.
Ускладнення гострого апендициту
Причинами ускладнень при гострому апендициті є:
- пізніше оперативне втручання внаслідок пізнього встановлення діагнозу
- дефекти хірургічної техніки
- непередбачені причини
Несвоєчасне надходження хворих, пізня діагностика є найбільш частими причинами виникнення ускладнень при гострому апендициті.
Ранній період (перші дві доби) характеризується відсутністю ускладнень, процес звичайно не виходить за межі відростка, хоча можуть спостерігатися деструктивні форми і навіть перфорація, особливо часто у дітей і людей похилого віку.
В проміжній періоді (3-5 добу) зазвичай виникають: перфорація відростка, місцевий перитоніт, тромбофлебіт вен брижеечкі відростка, аппендикулярний інфільтрат.
У пізньому періоді (після 5 діб) спостерігаються: розлитий перитоніт, аппендікулярние абсцеси (внаслідок абсцедування інфільтрату або в результаті відмежування після перитоніту), тромбофлебіт ворітної вени - пилефлебит, абсцеси печінки, сепсис.
У клінічному перебігу гострого апендициту виділяють наступні ускладнення:
- перфорація
- аппендікулярний інфільтрат
- Локальні абсцеси черевної порожнини (міжкишковий, тазовий, піддіафрагмальний, підпечінковий і ін.)
- перитоніт
- Септичний тромбофлебіт ворітної вени та її приток (пилефлебит)
Класифікація ускладнень в післяопераційному періоді
Ускладнення операційних ран: нагноєння рани, евентрація, сірому, інфільтрат, лігатурний свищ.
Ускладнення з боку черевної порожнини: перитоніт внаслідок запущеного гострого апендициту на догоспітальному етапі лікування хворого або виник в результаті неспроможності швів кукси червоподібного відростка, абсцеси і гнійники черевної порожнини (частіше внаслідок загального перитоніту), кишкові свищі, кровотечі (можливі як в зоні післяопераційної рани - підшкірні, міжм'язові, так і в черевну порожнину), гостра післяопераційна кишкова непрохідність.
Ускладнення з боку інших органів і систем: дихальної, серцево-судинної, сечовидільної та ін.
Перфорація - розвивається зазвичай на 2-3 день від початку нападу при деструктивних формах апендициту, характеризується раптовим посиленням болю, появою виражених перитонеальних симптомів, картиною місцевого перитоніту, наростанням лейкоцитозу. У деяких випадках при наявності нерізкий болів в ранньому періоді момент перфорації вказується хворими, як початок захворювання.
Терміном "аппендикулярний інфільтрат" прийнято позначати конгломерат запально-змінених органів і тканин, в центрі якого знаходиться піддався часткової або повної деструкції червоподібний відросток.
Аппендікулярний інфільтрат ускладнює перебіг гострого апендициту в 1-3% випадків. Головним чином він є результатом несвоєчасного звернення хворого до лікаря і набагато рідше - результатом діагностичної помилки на догоспітальному або стаціонарному етапі.
Типова клініка аппендикулярного інфільтрату розвивається, як правило, через 3-5 днів від початку захворювання. Наявні в перші дні хвороби самостійні болі повністю стихають, самопочуття хворих поліпшується, хоча температура ще залишається субфебрильною. Загальний стан хворих при цьому також поліпшується. При об'єктивному дослідженні живота не вдається виявити м'язового напруги або інших симптомів подразнення очеревини. У той же час в правої клубової області, де найчастіше локалізується інфільтрат, можна промацати досить щільне, малоболезненное і непорушне пухлиноподібнеосвіта. Розміри інфільтрату можуть бути різними, іноді він займає всю праву клубову область. Нерідко виявляються позитивними симптоми Ровзінга і Ситковского. Лейкоцитоз, як правило, помірний з наявністю нейтрофильного запального зсуву. В діагностиці аппендикулярного інфільтрату виняткову роль відіграє анамнез.
Диференціальний діагноз проводиться з пухлинами товстої кишки і заочеревинного простору, захворюваннями правої нирки, захворюваннями геніталій у жінок.
Результатом аппендикулярного інфільтрату може бути або його розсмоктування, або абсцедирование. Це обумовлює своєрідність хірургічної тактики, яка принципово є консервативно-вичікувальної: в перші дні постільний режим, щадна дієта, антибактеріальна терапія, місцево - холод; після стихання гострих явищ - розсмоктуються фізіотерапія. При відсутності тенденції до нагноєння повне розсмоктування апендикулярного інфільтрату відбувається через 3-5 тижнів від початку захворювання. Хворим рекомендують планову апендектомія через 2-3 місяці після виписки зі стаціонару.
Аппендікулярние абсцеси - розвиваються в пізньому періоді частіше будучи наслідком нагноєння апендикулярного інфільтрату (до операції) або відмежування процесу при перитоніті (частіше після операцій). Розвивається на 8-12 добу після початку захворювання.
Загальні ознаки абсцедування: погіршення загального стану, підвищення температури тіла і її гектического характер, іноді з ознобами, наростання лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво, лейкоцитарного індексу інтоксикації.
При об'єктивному дослідженні відзначається пальпируемое в черевній порожнині хворобливе освіту, помірне напруження м'язів черевної стінки, з'являються симптоми подразнення очеревини. При обережною пальпації виявляють інфільтрат з нечіткими межами, розміри якого поступово збільшуються.
Всі вони підлягають розтину, санації та дренування за загальними правилами хірургії (ubi pus ibi evacuo).
Їх розкривають поза-, або черезочеревинний найкоротшим шляхом над місцем проекції абсцесу, проникаючи в порожнину його тупо і попереджаючи потрапляння гною в вільну черевну порожнину. При виявленні гангренозного відростка, останній видаляють. Найчастіше ж червоподібний відросток розплавлений. Порожнина абсцесу дренують.
Абсцеси черевної порожнини аппендикулярного походження, крім правої клубової ямки, можуть локалізуватися між петлями кишечника, в поддиафрагмальном просторі і прямокишково-матковому або прямокишково-міхурово поглибленні (дугласова кишені), забрюшинно.
Для абсцесу Дугласова кишені характерні прискорений хворобливий стілець, іррадіація болів в промежину, пряму кишку, дизуричніявища. При ректальному і піхвовому дослідженні вдається визначити розташований наперед від прямої кишки болючий інфільтрат з ділянкою розм'якшення. Розпізнавання абсцесу черевної порожнини служить показанням до його невідкладного розтину.
Абсцес Дугласова кишені розкривається через пряму кишку у чоловіків і через заднє склепіння піхви - у жінок.
У разі перфорації забрюшинно розташованого відростка гній безпосередньо проникає в заочеревинного простору. При ретроцекального позиції відростка і освіті периапендикулярних абсцесу не виключається можливість розплавлення заднього листка парієтальної очеревини і переходу запалення на забрюшинную клітковину. Поява інших заочеревинних абсцесів можна пояснити розповсюдженням інфекції з запаленого відростка по лімфатичних шляхах до ретроперитонеальним вузлів.
Характерні ознаки забрюшинного гнійника: лихоманка, болі в попереку і по ходу гребеня клубової кістки, а також контрактура в тазостегновому суглобі. Оперативний доступ до розтину заочеревинних гнійників здійснюється розрізом по Пирогову або косим поперековим розрізом.
При ретроцекальном розташуванні відростка також можуть спостерігатися псоас-абсцеси, паранефрита і заочеревинні флегмони. При виникненні псоас-абсцесів зазвичай на тлі високої лихоманки має місце загальний важкий стан хворого, високий лейкоцитоз; в пізніх стадіях характерно положення хворого з підтягнутою до живота і зігнутою в колінному суглобі ногою.
Більш важким для: розпізнавання і лікування є гнійники поддіафрагмальной області. Діагностика поддіафагмальних гнійників скрутна, особливо в початкових його формах і при малих розмірах. Зазвичай після деякого світлого проміжку після апендектомії знову виникають симптоми гнійного вогнища. Болі відчуваються то в нижніх відділах грудної клітки, то в верхньому квадранті живота. Іноді приєднується хворобливий сухий кашель, викликаний подразненням діафрагмального нерва. Потім болі зосереджуються в правому підребер'ї, особливо при глибокому вдиху, нерідко віддають в праву лопатку і плече. Іноді хвора сторона грудної клітки відстає в дихальних рухах. У більш виражених випадках є випинання надчеревній ділянці, згладжена межреберий. У деяких випадках виникає набряк нижнього відділу грудної клітини. Живіт залишається м'яким, рідко визначається легке напруження в області правого підребер'я. Печінка, якщо і виступає з-під реберної дуги, безболісна. Є висока температура, озноб, зміни крові, відповідні гострого гнійного процесу.
При рентгенологічному обстеженні виявляється високе стояння діафрагми, обмеження її руху. Наявність газового міхура з горизонтальним рівнем рідини під діафрагмою - майже патогномонічний ознака поддіафрагмальногоабсцесу. Вирішальне значення має пробний прокол. Для спорожнення поддиафрагмального простору існують над- і позаплевральний підходи. Спорожнення поддіафрагмальних абсцесів без розтину порожнини плеври краще переноситься хворими, усуває небезпеку гнійного плевриту і не залишає плевральних важких зрощень. Тому при можливості слід користуватися внеплевральном способами оперативного лікування гнійників поддиафрагмального простору.
Перитоніти аппендикулярного походження
Перитоніти аппендикулярного походження займають перше місце серед перитонитов різної етіології і є основною причиною смерті хворих гострим апендицитом. Причинами таких перитонітом є пізня госпіталізація, атипичность і стерта клінічних проявів гострого апендициту. Перитоніт після апендектомії не дає бурхливої клінічної картини, тому своєчасна діагностика і лікування іноді запізнюються. У боротьбі з післяопераційним перитонітом фактор часу має першорядне значення для прогнозу.
При цьому в клінічній картині перитоніту найпостійнішим є симптом болю. Біль, яка тримається в животі довше друге-третє діб після операції, завжди повинна насторожувати хірургів. У більшості випадків зустрічається нудота, блювота і відрижка. А далі в залежності від імунної реакції організму і вірулентності мікрофлори розігрується тій чи іншій ступеня тяжкості клінічна картина перитоніту. Все ж перитоніт частіше прогресує в результаті поганої санації черевної порожнини і при недостатньому лікуванні вже наявного до операції перитоніту, а також при прорізуванні швів в инфильтрированной стінці сліпої кишки, прошивання всіх шарів стінки її, неспроможності кукси відростка та інших технічних дефектах.
Важким ускладненням гострого апендициту є пилефлебит - гнійний тромбофлебіт вен портальної системи. Тромбофлебіт починається у венах червоподібного відростка і по клубово-ободової вені поширюється на брижеечную і воротную вени, а іноді утворюються і абсцеси печінки.
Загальний стан хворих при Пілефлебіт завжди важкий. Хворі скаржаться на болі в животі, слабкість, поганий сон, відсутність апетиту. Болі виникають в правому підребер'ї, надчеревній ділянці, зрідка вони іррадіюють в спину, праве плече. Обличчя бліде, змарніле, з жовтяничній забарвленням, з запалими очима.
Найпостійнішим симптомом пілефлебіта є приголомшливі озноби, з підвищенням температури тіла до 40о Пульс частий, слабкий. Дихання утруднене. Живіт малоболезненний, іноді роздутий. Печінка майже завжди збільшена, чутлива при пальпації. Селезінка може бути збільшена. Лейкоцитоз високий.
Лікування пілефлебіта пов'язано з великими труднощами і полягає в усуненні або раціональному дренировании первинного вогнища інфекції, реканализации пупкової вени з введенням в неї антибіотиків резерву, кортикостероїдів і антикоагулянтів, застосуванням дезінтоксикаційних засобів. При утворенні абсцесів в печінці їх обов'язково розкривають. Слід зазначити, що абсцеси при Пілефлебіт, як правило, множинні і дрібні, що обумовлює труднощі їх хірургічного лікування і поганий прогноз.
Ускладнення з боку операційної рани
Ускладнення з боку операційної рани є найбільш частими, але порівняно безпечними. Інфільтрат, нагноєння рани, розбіжність її країв зустрічаються найбільш часто і безпосередньо пов'язані з глибиною деструктивних змін в червоподібному відростку і способом зашивання шкіри і підшкірної клітковини (глухий шов). Вирішальне значення у виникненні нагноєння ран має занос патогенних мікробів в рану під час операції. Окрім дотримання асептики, мають значення техніка операції, щажение тканин під час її виконання і загальний стан хворого. У випадках, коли можна очікувати нагноєння рани слід накладати рідкісні шви на шкіру, не зашивати шкіру і підшкірну клітковину, застосовуючи при хорошому стані рани накладення в найближчі дні первинно відстрочених швів.
Отже, незважаючи на безсумнівний прогрес в діагностиці та лікуванні гострого апендициту протягом останніх 50 років ускладнень гострого апендициту чимало, вони грізні і нерідко ведуть до летального результату. Для успішного лікування та профілактики цих ускладнень треба пам'ятати положення: рання діагностика, рання госпіталізація, рання операція.