У статті наведено короткі відомості з історії застосування ультразвуку в медицині. Докладно описані показання до проведення ультразвукового дослідження (ехографії) жовчного міхура, яке дозволяє виявляти аномалії розвитку, діагностувати різні захворювання цього органу. Показані переваги ультразвукового дослідження перед рентгенологічної холецистографія, перед рентгенологічної холецистографія, перед рентгенологічної холецистографія, розглянуті особливості ехограм при різних захворюваннях жовчного міхура.
Застосування ехографії дозволяє в найкоротші терміни поставити правильний діагноз, визначити подальшу лікувальну тактику, своєчасно почати консервативне або хірургічне лікування.
The paper outlines brief historical data on the use of ultrasound in medicine. Indications for ultrasound examination (echography) of the gallbladder, which reveals developmental malformations and diagnoses different diseases of the organ are given in details. The advantages of ultrasound examination over X-ray cholecystography are shown and the specific features of echograms are considered in different diseases of the gallbladder. The use of ultrasonography enables one to make a correct diagnosis at the earliest possible time, to define further treatment policy, to initiate medical or surgical treatment in time.
С.Г. Бурков, доктор медичних наук, провідний науковий співробітник лабораторії гастроентерологічних досліджень НДЦ ММА ім. І.М. Сеченова
S.G. Burkov, MD, Leading Researcher, Laboratory of Gastroenterological Studies, Research Center, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
Мал. 11. Ехограма жовчного міхура у хворого з асцитом.
1 - асцитичної рідина; 2 жовчний міхур; 3 - печінка.
Мал. 12. Ехограма жовчного міхура у хворого на гострий вірусний гепатит. 1-й день жовтяниці (товщина стінки 13 мм, обсяг 1,1 см 3).
Обстеження зазвичай здійснюють в положенні хворого лежачи на спині з затримкою дихання в фазі глибокого вдиху, при необхідності на лівому боці, сидячи або стоячи.
У нормі жовчний міхур визначається як чітко контуріровани, вільний від внутрішніх структур, ехонегатівних освіту грушоподібної, овоидной або циліндричної форми, розташоване в правому верхньому квандрант живота (рис. 1). Величина його варіює в широких межах - довжина коливається від 6 до 9,5 см, а ширина (діаметр) не перевищує 3 - 3,5 см. Стінка міхура представлена досить однорідною тонкою (не більше 2 мм) лінією помірно підвищеної ехогенності. Зовнішній і внутрішній контури міхура - чіткі й рівні. Як показали наші дослідження [5], щільність стінок змінюється (підвищується) з віком. Це пояснюється тим, що після 60 років слизова оболонка і м'язовий шар атрофуються і в них поступово розвивається сполучна тканина, стінка міхура склерозується і ущільнюється. Тому щільність стінки міхура завжди слід співвідносити з віком обстежуваного.
Досвід застосування ехографії свідчить, що вона може з успіхом використовуватися для виявлення аномалій розвитку, діагностики різних захворювань жовчного міхура. Ехографіческі легко виявляються перегородки, перегини і деформації міхура. У деяких регіонах перегини визначаються у 60 - 75% проходять обстеження [2], при цьому на ехограма жовчний міхур може набувати різного, часом вигадливу форму (рис. 2 - 4).
УЗД є одним з основних методів діагностики дискінезій жовчного міхура, гострого і хронічного холециститу. Пригипомоторная дискінезії міхур може бути як нормальних розмірів, так і збільшеним. При відсутності холециститу стінка його не змінена. Для оцінки функціонального стану, моторно-евакуаторної функції жовчного міхура спочатку вимірюють його обсяг (V) натщесерце (в сучасних приладах цей параметр визначається автоматично) або розраховують за формулою, запропонованою F. Weill [4]:
V = П (p / 2) 2 • l, де р - ширина, l - довжина.
Потім після прийому двох яєчних жовтків через рівні 5 - 10-хвилинні інтервали визначають обсяг залишилася жовчі протягом 1,5 - 2 год, якщо хочуть простежити повний цикл спорожнення і розслаблення міхура. Рухова активність жовчного міхура вважається нормальною, якщо обсяг зменшується до 45-й хвилині на 50 - 70%. У повсякденній практиці в спрощеному варіанті можна обмежитися виміром найбільшого діаметра міхура натще і на 45-й хвилині, як це роблять рентгенологи.
Необхідно відзначити, що дані про рухової активності жовчного міхура, отримані при пероральної та ультразвукової холецистографії, повністю збігаються. Тому для виявлення дискінезії жовчного міхура хворим доцільно проводити ультразвукову, а не рентгенологічну (пов'язану з опроміненням, прийомом контрастних речовин) холецистографія.
При гострому холециститі жовчний міхур може бути збільшений в розмірі, нормальним або навіть зменшеним, а одним з основних ехографічних ознак є потовщення стінки, поява подвійного контуру (рис. 5). При цьому визначається різка болючість при натисканні датчиком приладу на область проекції жовчного міхура (позитивний ультразвуковий симптом Мерфі). Використовуючи ехографію, можна виявити і ускладнення гострого холециститу: емпіему, гангрену, перфорацію стінки.
Для хронічного холециститу найбільш характерні такі ознаки: ущільнення і потовщення стінки, нерівномірність і деформація контуру міхура, зниження або відсутність руху при диханні, негомогенності вмісту, "жовчний" осад, позитивний ультразвуковий симптом Мерфі. Для встановлення діагнозу хронічного холециститу, безумовно, необхідно зіставити результати УЗД з клінічними ознаками хвороби.
Найбільше значення ехографія має для діагностики жовчнокам'яної хвороби, точність методу досягає 98 - 99% (точнсоть пероральної холецистографії не перевищує 70%). Камінь в жовчному міхурі виглядає як щільне утворення, за яким слід ультразвукова тінь, розташоване, як правило, на задній стінці міхура, зміщається при зміні положення тіла хворого (рис. 6, 7). Найменший розмір конкрементів, діагностованих при УЗД, сставляет 1 - 2 мм. У ряді випадків вдається визначити осад (пісок) в жовчному міхурі (рис. 8).
Необхідно відзначити, що розміри каменів при УЗД не відповідають їх істинної величиною, вони виглядають дещо більше. При множинних конкрементах не завжди вдається визначити їх точне число. На жаль, ехографія не дозволяє встановити склад каменю (пігментний або холестериновий), ступінь його кальцифікації.
УЗД дозволяє діагностувати відключений жовчний міхур, коли він заповнений конкрементами, а вільна жовч в просвіті не визначається. В цьому випадку в області проекції міхура візуалізується конгломерат щільних ехоструктура, що дає акустичну тінь (рис. 9).
Ехографія дозволяє діагностувати гипертрофические захворювання жовчного міхура, такі як аденоміоматоз і холестероз. Особливо добре виявляється поліповідная форма холестерозу жовчного міхура (рис. 10), при цьому завжди необхідно проводити диференційну діагностику з жовчнокам'яну хворобу. Основна відмінність в тому, що холестериновий поліп (поліпи) не дає акустичної тіні і не зміщується при зміні положення тіла хворого.
Відзначимо, що у хворих з асцитом на ехограма жовчний міхур виступає в асцитичної рідини, атонічен, вміст часто необнородное, стінки щільні, потовщені, з'являється подвійний контур (рис. 11).
Первинний рак жовчного міхура вважається досить рідкісним захворюванням, в основному виникає у пацієнтів похилого та старечого віку, тривалий час страждали жовчнокам'яну хворобу. Хоча клінічно розпізнавання даного страждання вкрай Зарудний, точність ультразвукової діагностики становить 86 - 88%.
Цікаво відзначити, що, обстежуючи жовчний міхур, з великим ступенем надійності можна встановити діагноз гострого вірусного гепатиту. Доведено, що в перші дні жовтяниці обсяг жовчного міхура різко зменшується (складаючи від 3 - 4 см3 до 0,5 - 1,0 см3), стінка же представляється різко потовщеної (рис. 12).
Таким чином, ехографія надає значну допомогу в діагностиці і диференціальній діагностиці захворювань жовчного міхура. Підсумовуючи дані, наведені в цій статті, можна зробити висновок, що показаннями до ультразвукового дослідження жовчного міхура служать: підозра на порушення моторно-евакуаторної функції, типування виду дискінезії; гострий і хронічний холецистит (визначення функціонального стану міхура, сотояния стінок, розміру, форми, наявності аномалій); підозра на жовчнокам'яну хворобу (виявлення каменів в жовчному міхурі); жовтяниця різного походження (для з'ясування генезу жовтяниці, диференціації механічної жовтяниці від паренхіматозної); панкреатит різного походження (для виявлення супутнього захворювання, а при реактивному панкреатиті - основного). Застосування ехографії дозволяє в найкоротші терміни поставити правильний діагноз. визначити подальшу лікувальну тактику, почати своєчасне консервативне або хірургічне лікування.
У статті коротко викладено сучасні уявлення про патогенез виразкової хвороби шлунка і.