Н. А. Васильєв, доктор медичних наук,
професор, А. А. Гаврилов, кандидат медичних наук, Є. В. Богданова, О. К.
Киселевич
РГМУ, Москва
Туберкульоз - інфекційне захворювання, що викликається різними мікобактеріями (МБТ)
- M.humanus, M.bovis, M.avium. Однак і інші види мікобактерій можуть викликати
захворювання, яке прийнято називати микобактериозом. мікобактеріоз може
розвиватися при зараженні M.xenopi, M.kasasii, M.ulcerans і ін.
Сьогодні можна констатувати, що туберкульоз вражає всі верстви суспільства, всі
вікові групи і особливо небезпечний для дітей перших трьох років життя. По нашому
думку, при інфікуванні дитини на першому році життя практично в 100%
випадків розвивається захворювання.
Поряд зі зростанням захворюваності значно зросла кількість ускладнених форм
туберкульозу у дітей (особливо раннього віку), що є наслідком його
пізньої виявлення.
Діти найчастіше заражаються мікобактеріями людського типу від дорослих
членів сім'ї, зазвичай від близьких родичів. В сільській місцевості,
неблагополучної щодо туберкульозу великої рогатої худоби, відбувається зараження
немовлят від тварин (вживання парного молока) мікобактерією бичачого типу.
Переважно МБТ проникає в організм людини аерогенним шляхом при
інгаляції дрібних крапельок мокроти хворого, що виділяються при кашлі, чханні,
розмові. Набагато рідше відзначається інфікування через висохлу мокроту.
Можливе зараження аліментарним або контактним шляхами (через пошкоджену шкіру
або слизові оболонки). Вкрай рідко спостерігається внутрішньоутробне зараження з
розвитком так званого вродженого туберкульозу.
Поряд з перерахованими шляхами проникнення туберкульозної палички в організм
існує "ятрогенное" зараження в результаті вакцинації і ревакцинації БЦЖ.
Наші спостереження за 420 дітьми раннього віку дозволяють вважати, що подальше
Протягом туберкульозної інфекції у дітей раннього віку і особливо першого року
життя обумовлено низкою факторів:
Анатомо-фізіологічні особливості, які передбачають і визначають розвиток і
Протягом туберкульозу, полягають в незрілості бронхолегеневого апарату,
недифференцированности лімфатичної системи, незрілості імунної системи для
локалізації і знищення МБТ і в першу чергу реакції гіперчутливості
уповільненої типу, превалювання ексудативно-альтеративного компонента в
запальних реакціях. Істотну роль в цій віковій групі грає
схильність до частих гострих респіраторних інфекцій, розвитку рахіту і дефіциту
заліза, алергічна налаштованість організму. Все це сприяє
виникненню тотального казеозного поразки внутрішньогрудних лімфатичних вузлів,
ранньої лімфогематогенний дисемінації, швидкому прогресуванню процесу з
розвитком ускладнень. Самолікування туберкульозу в цій віковій групі, в
відміну від інших вікових груп, спостерігається вкрай рідко. відомі лише
поодинокі випадки часткової регресії процесу і перехід його в хронічно поточний
первинний туберкульоз з розвитком великих кальцинованих вогнищ в легенях і
лімфовузлах.
Діагностика туберкульозу в цьому віці дуже ускладнена, особливо на першому
році життя. Клінічні прояви туберкульозу не мають специфічних рис,
можуть протікати під масками різних захворювань - ГРВІ, бронхіту, пневмонії та
т. д. - або безсимптомно.
Туберкулінодіагностика на першому році життя в масовому порядку ще не
проводиться. При проведенні туберкулінодіагностики серед вакцинованих дітей в
перші 6-8 місяців життя виникають труднощі в диференціальної діагностики
інфекційної і поствакцинальной алергії. При інфікуванні дитини в перші дні
і тижні життя йде паралельне формування специфічної алергії. тільки до
кінця першого року життя і старше туберкулінодіагностика дозволяє чіткіше
констатувати інфекційний характер алергії (формування високого рівня
чутливості до туберкуліну або гіперергічна реакція).
При генералізації туберкульозного процесу (міліарний туберкульоз,
туберкульозний менінгіт) в 30-50% формується енергія до туберкуліну. незнання
цього феномена нерідко призводить до діагностичних помилок.
При проведенні рентгенодіагностики можна зіткнутися з низкою труднощів,
які обумовлені особливостями рентгеносімеотікі неускладненого і
ускладненого первинного туберкульозу і з анатомо-фізіологічними особливостями
рентгенограми органів грудної клітки дитини перших років життя.
Особливості рентгеносімеотікі визначаються патофизиологическими механізмами
первинного туберкульозу. Висока реактивність тканин до мікробактерії туберкульозу
проявляється у вигляді великих перифокальних реакцій в легеневій тканині, сегментарних
і Лобарная легеневих уражень. Схильність до генералізації і лімфотропні
призводить до збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
Анатомо-фізіологічні особливості полягають в тому, що в малої по
розмірами грудній клітці дитини щодо велике місце займає серединна
тінь, утворена серцем і судинами, за якими ховаються коріння легких,
особливо на першому році життя. Велика вилочкова залоза прикриває зону
верхнього середостіння, що також ускладнює візуалізацію внутрішньогрудних
лімфатичних вузлів. До того ж під час дослідження маленький дитина веде
себе неспокійно, і змусити його зробити глибокий подих неможливо. Все це
дуже ускладнює діагностику ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. В
підсумку рентгенологічно локальний внутригрудной туберкульоз підтверджується іноді
лише при динамічному спостереженні і цілеспрямоване Рентгенотомографіческое
дослідженні.
Бактеріологічні методи лікування в педіатрії, на відміну від терапії для
дорослих, менш інформативні, так як діти рідко виділяють МБТ, та й отримання
мокротиння представляє великі труднощі.
Тому діагноз встановлюється на підставі багатьох показників: докладно
зібраний анамнез - відомості про вакцинацію БЦЖ, контактах з хворим на туберкульоз,
факторами ризику по розвитку туберкульозу; динамічне спостереження за перебігом
захворювання, Рентгенотомографіческое картини; туберкулінодіагностика.
При розвитку первинного туберкульозу у дітей раннього віку в 90-92% випадків
діагностується внутригрудной процес.
Внутригрудной туберкульоз проявляється у вигляді бронхоаденита - 89,3% і
первинного туберкульозного комплексу відповідно - 10,7%. За результатами
Рентгенотомографіческое дослідження бронхоаденіт протікає переважно в
вигляді туморозній і инфильтративной форм. Рідко зустрічається "мала" форма (3,2%).
При цьому нерідко уражаються все групи внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
Первинний туберкульозний комплекс характеризується розвитком запальних
змін в легеневій тканині, ураженням регіонарних внутрішньогрудних лімфатичних
вузлів і лімфангітом. Легеневий компонент у 96,6% дітей локалізується у верхніх
частках (сегменти 2, 3, 4, 5), рідше в зоні 6-го сегмента і вкрай рідко в
сегментах 8, 9, 10, частіше справа, як правило в межах одного або двох
сегментів. На відміну від інших вікових груп у дітей раннього віку
ураження лімфовузлів рідко буває регіонарним, а характеризується залученням
декількох, а то і всіх груп внутрішньогрудних лімфовузлів і часто по туморозного
типу.
Туберкульозна інтоксикація виявляється вкрай рідко, і при відсутності
локальних туберкульозних поразок потрібно пошук інших причин інтоксикації.
Характерним проявом туберкульозної інфекції в ранньому дитячому віці
є висока питома вага ускладнень - 55,4%, а у дітей першого року життя
частота ускладнень доходить до 80%. У структурі ускладнень найбільш часто
зустрічаються бронхолегеневі ураження - 55,6% (ателектатіческімі-інфільтративний
процес в межах одного або декількох сегментів, частки або всієї легені),
міліарний туберкульоз - 19,3%, генералізовані форми - 13,9%, туберкульозний
менінгіт (менінгоенцефаліт) - 11,2%.
Рідше, на відміну від інших вікових груп, до процесу залучається плевра. В
зонах первинного афекту, бронхолегочного поразки або при прогресуванні
казеозного некрозу можливий розвиток розпаду з подальшим формуванням
каверни. При лімфогематогенний дисемінації в процес можуть залучатися
різні органи: периферичні лімфатичні вузли, шкіра, очі, печінку,
селезінка, нирки, кістки. Міліарний туберкульоз, туберкульозний менінгіт - як
правило, характерні для дітей першого року життя, що не вакцинованих БЦЖ.
Нерідко поєднання декількох варіантів ускладнень - легенева дисемінація -
бронхолегеневої поразку, легенева дисемінація - менінгіт і т. д.
Розвиток ускладнень дає нерідко більш яскраву клінічну картину, на відміну
від неускладнених форм первинного туберкульозу, що в 38,4% випадків є
приводом для госпіталізації дитини в загальносоматичний стаціонар і вимагає
проведення диференціальної діагностики. При цьому необхідно відзначити, що серед
дітей з ускладненим перебігом первинного туберкульозу 70-72% - діти з сімей
мігрантів. Цей факт має важливе значення в діагностиці туберкульозу для
лікарів-педіатрів соматичних і інфекційних лікарень.
Клінічні прояви туберкульозу не мають специфічних рис. У 81,8%
випадків туберкульоз починається поступово [5]. Перші ознаки захворювання
проявляються у вигляді помірно виражених симптомів інтоксикації: зниженні
апетиту, зміну поведінки дитини. При огляді звертає увагу блідість
шкірних покривів, зниження маси тіла, тургору, еластичності тканин, збільшення
периферичних лімфатичних вузлів. На ранніх етапах можна виявити збільшення
печінки і селезінки, епізодичні підйоми температури до субфебрильних цифр. В
гемограмме відзначається гіпохромна анемія, що не піддається лікуванню препаратами
заліза і корекції харчуванням. У формулі крові при нормальному рівні лейкоцитів -
нейтрофільний зсув з розвитком лимфопении. З приєднанням ускладнень
(Міліарний туберкульоз, менінгіт, бронхолегеневі ураження) наростає
інтоксикація, значно знижується маса тіла, температура стає
субфебрильної-фебрильною, наростає задишка, з'являється непродуктивний кашель, а
при менінгіті розвивається менінгеальна симптоматика.
З огляду на ці фактори, лікар-педіатр може своєчасної провести обов'язковий
діагностичний мінімум для підтвердження або виключення специфічного
процесу.
I - локальні шкірні ураження (холодні абсцеси, виразки)
II - персистуюча і дисемінована БЦЖ-інфекція без летального
результату (вовчак, остіти і ін.)
III - дисемінована БЦЖ-інфекція за типом генералізованого
ураження з летальним результатом, яке відзначається при вродженому
імунодефіцит
IV - пост-БЦЖ синдром (прояви захворювання, що виникли незабаром після
вакцинації БЦЖ, головним чином алергічного характеру, вузлувата еритема
і т.д.)
Більш ніж 37-річні результати використання для вакцинації і ревакцинації
внутрішньошкірного введення БЦЖ, а потім і БЦЖ-М свідчать про її сприятливому
вплив на перебіг первинної туберкульозної інфекції у щеплених.
Протитуберкульозна вакцинація зменшує розвиток таких важких форм
захворювання, як міліарний туберкульоз, туберкульозний менінгіт. Відзначено, що
первинне інфікування і первинні форми туберкульозу у вакцинованих при
народженні дітей у порівнянні з невакцинованих протікають більш
доброякісно, без ускладнень і призводять до порівняно швидкому
сприятливого результату [5]. Поряд з цим необхідно відзначити два важливих
положення.
Перше - в умовах раннього інфікування (перші дні і тижні життя дитини)
протитуберкульозна вакцинація, проведена на четвертий-шостий день життя, що не
може попередити розвиток туберкульозу та його ускладнень, так як ще не
сформувався поствакцинальний імунітет. Звідси випливає висновок про необхідність
обов'язкового обстеження всіх членів сім'ї перед випискою дитини з
пологового будинку, незалежно від того, була проведена вакцинація в пологовому будинку
чи ні.
Друге - БЦЖ-інфекція. Частота поствакцинальних ускладнень на вітчизняну
вакцину БЦЖ - 0,02% після вакцинації і 0,003% - після ревакцинації [3]. після
впровадження в практику вакцини БЦЖ-М частота ускладнень зменшилася до 0,004% до
числу щеплених новонароджених.
Прояви БЦЖ-інфекції також різноманітні, як і прояви первинного
туберкульозу, але на відміну від останніх протікають менш агресивно.
У більшості випадків ускладнення після вакцинації БЦЖ носять місцевий характер.
Це підшкірні холодні абсцеси; виразки величиною 10 мм і більше в діаметрі на
місці введення вакцини; лімфаденіти регіонарних лімфатичних
вузлів (пахвові, шийні, над- і підключичні) при збільшенні вузла до 1,5 см і
більше в фазі інфільтрації, абсцедування і кальцинації. Рідко, але зустрічаються
БЦЖ-остіти і дисемінована БЦЖ-інфекція як наслідок вродженого
імунодефіциту (хронічна гранулематозная хвороба).
В умовах масової вакцинації БЦЖ висока частота післявакцинальних
ускладнень призвела до того, що досить велика кількість дітей, в основному
першого, рідше другого року життя вимагає тривалого консервативного, а нерідко
і хірургічного лікування.