Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) являє собою синдром, обумовлений емболією легеневої артерії або її гілок тромбом і характеризується різкими кардіореспіраторнимі розладами, при емболії дрібних гілок - симптомами освіти геморагічних інфарктів легкого.
Етіологія і патогенез.
Найбільш частою причиною і джерелом емболізації гілок легеневої артерії є тромби з глибоких вен нижніх кінцівок при флеботромбозі (близько 90% випадків), значно рідше - з правих відділів серця при серцевій недостатності і перерозтяганні правого шлуночка.
Предрас-думають факторами можуть бути інфаркт міокарда, ревматичні пороки серця, дилатационная кардіо-міопатія, нефротичний синдром, сепсис, ожиріння, тривала нерухомість, зло-якісні новоутворення і лейкози, операції на тазових органах або нижніх відділах черевної порожнини, вагітність, прийом оральних контрацептивів (естрогенів), виражена дегідратація (наприклад, брі безконтрольному застосуванні сечогінних або проносних засобів). Розвитку ТЕЛА сприяють застійна серцева недостатність, миготлива аритмія, тривале перебування на постільному режимі. Найбільшу загрозу щодо ТЕЛА представляють флотирующие тромби, вільно розташовуються в просвіті судини з'єднані з венозної стінкою тільки дистальним відділом.
Клінічна картина, КЛАСИФІКАЦІЯ І ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ.
Патогномонічних для ТЕЛА клінічних ознак не існує, діагноз на догоспітальному етапі може бути запідозрений на підставі сукупності анамнестичних даних, результатів об'єктивного обстеження і електрокардіографічних симптомів. Гостре поява задишки, тахікардії, гіпотонії і болю в грудній клітці у пацієнта з факторами ризику тромбоемболії і клінічними ознаками тромбозу глибоких вен змушує думати про ТЕЛА.
ТАБЛИЦЯ 1. клінічес І ЕКГ-ознаки ТЕЛА.
Клінічні ознаки ТЕЛА
Раптове початок з появою задишки (72% випадків) і гострого болю в грудях (86%), часто - гостра судинна недостатність з появою блідості, ціанозу, тахікардії (87%), падінням артеріального тиску аж до розвитку колапсу і втрати свідомості (12%) . При розвитку інфаркту легкого в 10-50% випадків з'являється кровохаркання у вигляді прожилок крові в мокроті. При огляді можуть визначатися ознаки легеневої гіпертензії і гострого легеневого серця - набухання і пульсація шийних вен, розширення меж серця вправо, пульсація в епігастрії, що підсилюється на вдиху, акцент і роздвоєння II тону на легеневої артерії, збільшення печінки. Можлива поява сухих хрипів над легенями.
Клінічні ознаки тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок
Біль в області стопи і гомілки, наростаюча при рухах в гомілковостопних суглобах і при ходьбі, біль в литкових м'язах при тильному згинанні стопи (симптом Хоманса), при передньо-задньому здавленні стопи (симптом Мозеса), при нагнітанні повітря в манжету сфігноманометра, накладену на середню третину гомілки, до 60-150 мм рт.ст. (Симптом Ловенберга), болючість при пальпації в ділянці передньої або задньої поверхні ураженої гомілки, видимий набряк або асиметрія окружності гомілок або стегон (більше 1,5 см)
ЕКГ-ознаки ТЕЛА (з'являються в 25% випадків).
Ознаки перевантаження правого передсердя (P-pulmonale - високий загострений зубець P у відведеннях II, III, aVF) і правого шлуночка (синдром Мак-Джина-Уайта - глибокий зубець S в I відведенні, глибокий зубець Q і негативний зубець Т в III відведенні з можливим підйомом сегмента ST; неповна блокада правої ніжки пучка Гіса) - рис. 1
Рис.1. Динаміка ЕКГ при тромбоемболії легеневої артерії.
Таким чином, незважаючи на відсутність чітких діагностичних критеріїв, ТЕЛА може бути діагностована на догоспітальному етапі на основі ретельної комплексної оцінки анамнезу, даних огляду і ЕКГ.
Остаточна верифікація діагнозу проводиться в стаціонарі. Іноді при рентгенологічному дослідженні виявляються високе стояння купола діафрагми, дисковидний ателектаз, повнокров'я одного з коренів легких або "обрубаний" корінь, збіднення легеневого малюнка над ишемизированной зоною легкого, периферична трикутна тінь запалення або плевральнийвипіт, але у більшості пацієнтів будь-які рентгенологічні зміни відсутні . Діагноз підтверджується перфузионной сцинтиграфией легких, що дозволяє виявити характерні трикутні ділянки зниження перфузії легень (метод вибору), а також рентгенконтрастною ангиографией легких (ангіопульмонографія), що виявляє зони скороченої кровотоку.
Клінічно розрізняють гострий, підгострий і рецидивуючий перебіг ТЕЛА (табл. 2).