Діагностика тромбоемболії легеневої артерії. Невідкладна допомога при тромбоемболії легеневої артерії.
У практичній діяльності виділяють три основні варіанти тромбоемболії легеневої артерії.
- гострий (у 30-35% хворих), пов'язане з великою або масивної тромбоемболією;
- підгострий (у 45-50% хворих), зазвичай пов'язаний з наростаючим легеневим тромбозом, нашаровуються на спочатку дрібні або великі тромбоемболії. Цей варіант нерідко обумовлюється запізнілим і неадекватним лікуванням і проявляється прогресуючою дихальною і правошлуночкової недостатністю, симптомами плевропневмонії і частим кровохарканням;
- рецидивуючий перебіг (у 15-25% хворих), відрізняється повторними, до 2-5 разів і більше, гострими нападами, майже завжди внаслідок дрібної тромбоемболії, частіше з успішним результатом. Рецидиви можуть протікати під маскою короткочасних непритомності, нападів задишки, незрозумілою лихоманки, атипової стенокардії, пневмонії, сухого плевриту.
Клінічна симптоматика тромбоемболії легеневої артерії надзвичайно різноманітна і включає в себе зміни з боку легень, серцево-судинної системи, запально-некротичний синдром і т.д.
Діагностика синдрому тромбоемболії легеневої артерії будується, перш за все, на настороженості лікаря при наявності факторів ризику ТЕЛА, на виявленні причин, що призводять до неї і клінічній картині, де найбільш закономірними ознаками ТЕЛА є:
- задишка: гостро (раптово) з'являється, частіше носить струс характер; ортопное не спостерігається,
- больовий синдром носить різноманітний характер:
- при емболії основного стовбура легеневої артерії - роздирають загрудінні болю. Болі можуть нагадувати такі при стенокардії,
- можуть спостерігатися різкі болі в правому підребер'ї, що сполучаються з парезом кишечника, симптомами подразнення очеревини - гостра правошлуночкова недостатність,
- гострі болі в грудній клітці, що посилюються при диханні, кашлі - інфаркт легені;
- блідість шкірних покривів, які набувають попелястий відтінок; виражений ціаноз частіше має місце при масивної ТЕЛА;
- колапс, ніж він більш виражений, тим масивніше ТЕЛА;
- можуть спостерігатися церебральні порушення - непритомність, судоми, блювота, кома;
- кровохаркання (зустрічається в 1/3 випадків) - більш пізній симптом, який свідчить про розвиток інфаркту легкого, найчастіше формується на 2-3 добу після емболізації.
Звідси видно клінічні труднощі. так як специфічних симптомів легеневої емболії не існує. Вони залежать і від рівня емболізації легеневої артерії (найбільш маніфестних є клінічна картина емболізації великого стовбура легеневої артерії) при проведенні диференціальної діагностики, яка включає в себе розмежування з інфарктом міокарда, гострими захворюваннями легень, порушеннями мозкового кровообігу.
Найбільш характерні ЕКГ ознаки тромбоемболії легеневої артерії
• Неповна / повна блокада ПНПГ
• Амплітуда зубця S у відведеннях 1 і aVL більше 1,5 мм
• Зміщення перехідної зони V5
• У відведеннях III і aVF. але не в II, глибокий зубець Q. але не широкий (менше 0,03)
• ЕОС більше 80 град, або проміжна вісь
• Низький вольтаж у відведеннях від кінцівок
• Інверсія зубця Т у відведеннях III і aVF або в V1-V4
• Патогномонічний ознака QIII, SI
• Ознаки гострої перевантаження правих відділів (правограмма, високоамплітудний зубець Р). Вони достовірно частіше спостерігаються при емболії стовбура легеневої артерії, ніж при ураженні пайових або сегментарних гілок
Найбільш характерні ехокардіографічні ознаки тромбоемболії легеневої артерії.
• Безпосередня візуалізація тромбу (рідкісна знахідка)
• Дилатація ПЖ
• гіпокінез ПЖ (зі збереженням скоротливості верхівки) Рентгенологічні ознаки тромбоемболії легеневої артерії малоспеціфічни. Найбільш характерними є симптоми гострого легеневого серця.
Ангіографічне дослідження є «золотим стандартом» у діагностиці тромбоемболії легеневої артерії. Найхарактернішою ознакою є дефект наповнення в просвіті судини; інший пряма ознака - «ампутація» судини, тобто обрив його контрастування. Непрямі симптоми - розширення головних легеневих артерій, зменшення числа контрастували периферичних гілок (симптом «мертвого або подрезанного дерева»), деформація легеневого малюнка, відсутність або затримка венозної фази контрастування.
З лабораторних досліджень в диференціальної діагностики може допомогти визначення активності амінотрансфераз сироватки і креатинфосфокінази, яка при тромбоемболії легеневої артерії не змінюється.
Летальність серед нелікованих пацієнтів досягає 40%, в той час як при своєчасній терапії вона не перевищує 10%.
Лікування тромбоемболії легеневої артерії має бути направлено:
- по-перше, на поліпшення (нормалізацію) перфузії легень;
- по-друге, запобігання повторної ТЕЛА, звідси на виявлення причини ембологенного тромбозу. Ми ж хочемо відзначити, що при виниклому підозрі на ТЕЛА діагностичний і лікувальний процеси повинні йти паралельно і необхідна активна антикоагулянтна терапія, бо тільки вона може врятувати життя хворого. Подальше спостереження за хворими і їх обстеження при проведенні лікування дозволить уточнити діагноз. Спільні заходи включають:
- строгий постільний режим (попередження рецидиву ТЕЛА);
- катетеризація центральної вени для проведення інфузійної терапії;
- внутрішньовенне болюсне введення гепарину (10000 ОД.) з подальшою антикоагулянтної терапією;
- інгаляція кисню через носовий катетер;
- лікування кардіогенного шоку.
Надалі ведення таких хворих повинно проводитися в блоках інтенсивної терапії і вирішуватися питання про хірургічних методах корекції, в залежності від локалізації тромбу, характеру і вираженості порушень легеневої перфузії і гемодіна-вів порушень.
Екстрена терапія тромбоемболії легеневої артерії полягає у внутрішньовенному краплинному введенні фібринолітиків - терапії, яка не має абсолютних протипоказань, яка завершується гепарінізаціей.
Широкі можливості в лікуванні тромбоемболічних ускладнень. в тому числі і ТЕЛА, пов'язують із застосуванням стрептази (стрептокінази) через катетер, введений в легеневу артерію. При емболії великого стовбура легеневої артерії ефективні хірургічні методи лікування.
