Трофічні виразки (грец. Trophe їжа, харчування) - велика група виразок нейрогенним-трофічного походження, що відрізняються торпідний течією, схильністю до рецидив-вірованію і резистентністю до консервативного лікування.
Більшість Т. я. є ускладненням придбаних або вроджених захворювань і пошкоджень судин, нервів, м'яких тканин і кісток. Т. я. супроводжуються значними порушеннями харчування тканин. Харчування тканин може порушуватися під впливом різноманітних причин (див. Трофіка), в зв'язку з чим різноманітні і причини виникнення Т. я. Найбільш часто Т. я. розвиваються в результаті захворювань вен - посттромбофле-бітіческого синдрому (див. Тромбофлебіт), варикозного розширення вен (див.); захворювань артерій - облітеруючого ендартеріїту (див. Облітерірцющіе ураження судин кінцівок), атеросклерозу (див.), гіпертонічної хвороби (див.); вроджених вад розвитку судин - гемангіоми (c-м.); хвороби Паркса Вебера (див. Паркса Вебера синдром); пошкоджень великих судин (наслідки перев'язки артерій, аневризми і артеріовенозні свищі); пошкоджень або захворювань ц. н. с. і периферичних нервових стовбурів; травм м'яких тканин і кісток, в т. ч. опіків (див.), відморожень (див.), а також пролежнів (див.); деяких системних захворювань і хвороб обміну речовин - цукрового діабету (див. Діабет цукровий), цинги (див.), колагенових хвороб (див.), а також променевих ушкоджень (див.).
Провідним у патогенезі Т. я. є різке зниження кровотоку в мікросудинах ураженої частини тіла (див. Микроциркуляция), що призводить до ішемії (див.), гіпоксії (див.) і некрозу (див.) тканин. При посттромбофлебитическом синдромі і варикозному розширенні вен ці зміни викликані підвищенням (більш ніж на 30 мм рт. Ст.) Тиску в венулах внаслідок утруднення відтоку крові, спазмом дрібних артерій, розкриттям артеріо-Веноза-них анастомозів (див.), Різким зниженням кровотоку в капілярах. Прп облитерирующих захворюваннях артерій (див. Облітерірцющіе ураження судин кінцівок) порушення мікроциркуляції в тканинах пов'язані з різким зменшенням притоку артеріальної крові, розкриттям артеріоловенулярних анастомозів, зниженням кровотоку в капілярах. При травмах і захворюваннях д. Н. с. і периферичних нервів освіту Т. я. викликане порушеннями іннервації і трофіки тканин, що виражаються, зокрема, в тому, що тканини не засвоюють поживні речовини з крові, що притікає. Після великих опіків і інших видів травм порушення мікроциркуляції обумовлені тромбозом магістральних вен або великими рубцями. При цукровому діабеті і колагенових хворобах мікроциркуляція порушується внаслідок васкуліту (див.) І розкриття артеріоловенулярних анастомозів на різних рівнях.
При всьому різноманітті Т. я. морфол. картина їх має багато спільних ознак. Дефект шкіри і глибше-розташованих тканин при Т. я. частково заповнений грануляціями, покритими детритом, що містить патогенні мікроорганізми, лейкоцити. Під шаром грануляцій розташовується щільна фіброзна тканину з вогнищами запальної інфільтрації. У зоні глибоких Т. я. гомілки нерідко спостерігаються періостит (див.), субперіостальних резорбція і секвестрація кістки (див. Секвестр). Іноді на дні Т. я. виявляються м'язи, сухожилля, суглоби. При мікроскопічному дослідженні судин в зоні Т. я. як правило, виявляють васкуліт, для к-якого характерні фібриноїдний некроз, гіаліноз (див.). За допомогою електронної мікроскопії (див.) Виявляють звужені майже вдвічі капіляри з потовщеною в 6-7 разів базальноїмембраною, наявність в них тромбів.
На поверхні і в глибині Т. я. розвивається патогенна (частіше поліморфний) мікрофлора (стафілокок, ентерокок, кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка, стрептокок, анаеробні бактерії, ко-рінебактеріі, грибки, спірохети Венсана).
Для Т. я. характерно хронічне, зазвичай прогресуючий перебіг з частими загостреннями, рецидивами та малої схильністю до загоєнню. Т. я. виникають переважно на гомілці і стопі, в щодо типових ділянках для виразок тієї чи іншої етіології. Найбільш часто Т. я. локалізуються: при варикозному розширенні вен і пост-тромбофлебітіческом синдромі - на внутрішній поверхні нижньої третини гомілки (кольор. табл. ст. 368, рис. 1); облитерирующих захворюваннях артерій - на пальцях стопи; вроджених судинних змінах - на гомілки, стопи і кисті; гіпертонічної хвороби - на передній або зовнішньої поверхні гомілки; захворюваннях і травмах спинного мозку і периферичних нервів - на поверхні стопи і в області п'яти (кольор. табл. ст. 368, рис. 2); цукровому діабеті - на поверхні стопи і I пальці стогони (квітни, табл. ст. 368, рис. 3). Т. я. на грунті колагенових хвороб частіше розташовуються на гомілках (симетрично), при пролежнях - в області крижів і п'ят. Т. я. при опіках нерідко бувають множинними, неправильної форми (кольор. табл. ст. 368, рис. 4).
Т. я. має округлу, овальну пли неправильну форму, розміри її можуть досягати 200 см2 л більше; іноді виразка циркуляр охоплює гомілку. Краї Т. я. зазвичай набряклі, ущільнені, при прогресуванні виразки частіше подритие. Шкіра навколо Т. я. набуває бурого або ціано-тпчную забарвлення, інфільтрована, щільна. При так зв. нейропатической діабетичної виразці стопи (див. Стопа діабетична) температура шкіри ураженої кінцівки підвищена. Дно Т. я. зазвичай покрите грануляціями з помірним гнійним виділенням, отсутств ні до-якого (при так зв. сухий виразці) говорить про ареактівності тканин. Зеленувата забарвлення гною є ознакою наявності в виразці синьо гнійної палички (див.). Ilxoрозное і ге-мор рагіческій виділення з в ідетель-з-твует про несприятливий перебіг виразкового процесу. Раптове збіль-лпчен не відокремлює, що не п р п ят i i и і запах спостерігаються ІРП малпгнпза-ЦПП Т. я. Болі в області Т. я. частіше помірні; при ураженні нервової системи ii діабетичної нейропатії болю можуть бути відсутні. Різке посилення болю пов'язано зазвичай зі спалахом інф. запального процесу в навколишніх тканинах. При облітеруючих захворюваннях артерій Т. я. різко болючі.
Небезпечним ускладненням Т. я. є так зв. напружена аллерги-зація хворого, особливо до антибіотиків; відомі випадки анафілактичного шоку, (див.). Нерідко внаслідок аплікаційної лікарської алергії в зоні Т. я. спостерігаються спалахи дерматиту (див.), екземи (див.), бешихи (див. Рожа).
При цукровому діабеті Т. я. стопи може ускладнюватися флегмоною з гнійними затекло по ходу сухожиль. Описано різні форми септичних ускладнень. При подальшому розвитку Т. я. спостерігається епіфаецпальная гангрена підшкірної клітковини і шкіри (див. Гангрена), що вимагає широкого висічення змінених тканин, а іноді екстреної ампутації на рівні стегна. Тривало існуюча Т. я. може стати грунтом для розвитку плоскоклітинного ороговевающег9 раку (див.), рідше - ■ саркоми (див.).
Діагноз грунтується на даних всебічного обстеження хворого (див.). Особливу увагу приділяють вивченню стану вен, артерій, лимф, судин і кісток хворий кінцівки, неврол. обстеженню хворого. У зв'язку з ТЕХМА, що різні за своєю природою Т. я. по макроскопічної картині й плину мають багато спільного, для диференціального діагнозу нерідко вдаються до повторної біопсії (див.) дна і країв виразки, проводять цитологічне і бактеріологічне дослідження відбитків з їх поверхні (див. Бактеріологічні методики, Цитологічнедослідження).
Для лікування Т. я. застосовують консервативні і оперативні методи. Консервативне лікування може в ряді випадків дати хороший результат, Наїр. при цукровому діабеті і деяких колагенових 'хворобах (при тривалому і адекватному лікуванні основного захворювання), а також при захворюваннях вен, якщо вдається за допомогою консервативних методів зняти венозний стаз (див.). Найбільш ефективна консервативна терапія при постільному режимі, к-рий призначають особливо у випадках запалення оточуючих виразку тканин; хворий кінцівки надають високе становище. Для місцевого консервативного лікування невеликих за площею Т. я. використовують протеолітичні ферменти (трипсин, хнмотртшейн, хімоп-син і ін.), штучні покриття Т. я. на основі колагену (комбу-тек і ін.), фібрину, желатину або за допомогою консервованої ксено-шкіри і аллокожі. Застосовують також лазер (див.), Ультразвук (див. Ультразвукова терапія) та інші форми фізіотерапії, бальнеол. процедури (див. Бальнеотерапія), лікувальну фізкультуру (див.).
В амбулаторних умовах для зменшення стазу, викликаного захворюванням вен, застосовують так зв. компресійну терапію. Поверх пов'язки накладають гумову або поролонову губку, компресію створюють за допомогою еластичного мед. бинта. Рідше використовують довгострокові цинк-желатинові пов'язки (див. Десмургія). При Т. я. стопи для розвантаження зони максимального тиску рекомендують носити ортопедичне взуття зі змінними устілками (див. Взуття), а також функціональні пристосування, коригуючі руху стопи при ходьбі.
Оперативне лікування є більш ефективним, ніж консервативне. Перед операцією з метою нормалізації мікроциркуляції призначають ксавін, ангінін, солкосерил. Реологічні властивості крові покращують вливанням розчину низькомолекулярного декстрану (реополіглюкі-ну), а також за допомогою антикоагулянтів і дезагрегантов. Одночасно проводять заходи для гипосенсибилизации (див.) І підвищення реактивності організму (див.) Хворого (вітамінотерапія, за свідченнями переливання крові і кровозамінників). При цукровому діабеті необхідна нормалізація вуглеводного обміну. Успіх операції багато в чому залежить від максимального зниження бактеріального обсіменіння тканин в зоні Т. я. Найкраще це досягається за допомогою гнотобіол. камери (див. Керована абактеріальная середа), в к-рую на 8-10 днів до і після операції поміщають кінцівку.
Тривало існуючі Т. я. кінцівок з рубцевої индурацией шкіри, підшкірної клітковини і фасції січуть в межах здорових тканин. Утворився дефект закривають вільним розщепленим перфорованим шкірним аутотрансплантатом (див. Шкірна пластика). При променевих виразках січуть некротизовані тканини з наступною пластикою дефекту кожноподкожним клаптем на ніжці. Т. я. що виникли після опіків, відморожень і механічних пошкоджень м'яких тканин і кісток, особливо протікають на тлі остеомієліту, радикально січуть в межах здорових тканин з наступною пластикою дефекту місцевим шкірно-м'язовим або фасциально-м'язовим клаптем на ніжці. Зберігають своє значення інші способи пластики - індійський, італійський - за допомогою стебельчатого клаптя по Філатову. Нові перспективи для пластики великих дефектів складним клаптем на судинній ніжці відкриває мікрохірургія (див.), Завдяки до-рій при великих Т. я. різної етнології все рідше виробляють ампутацію кінцівки. Пластику невеликих Т. я. з добре вираженими грануляціями при відсутності інфільтрації навколишніх тканин виконують вільним шкірним клаптем без попереднього висічення виразки.
При Т. я. пов'язаних з сегментарними оклюзії магістральних артерій, виробляють пх обхідні шунтування (див. Шунтування кровоносних судин), ендартеріек-томию (див. Кровоносні судини, операції), балонну дилатацію (див. рентгеноендоваскулярна хірургія). У разі тромбозу дистального артеріального русла виконують поперекову симпатектомію (див.). У хворих з посттромбо-флебітіческім синдромом проводять операцію Линтона - подапо-невротичну перев'язку анастомозів між глибокими і поверхневими венами гомілки. При варикозному розширенні вен січуть розширені поверхневі і перев'язують перфорується вени.
При Т. я. що виникли в зв'язку з пошкодженням периферичних нервових стовбурів, показана можливо рання операція на нервах - зшивання нерва або аутотрансгшанта-ція нервових стовбурів (див. Нервовий шов), невроліз (див.) і ін.
У комплексі заходів реабілітації після проведеного оперативного або консервативного лікування Т. я. може бути використано сан.-кур. лікування з його різноманітними бальнеол. лікувальними факторами. Необхідний ретельний догляд за шкірою кінцівки, бинтування стопи і гомілки еластичним бинтом або носіння еластичного панчохи.
Прогноз при нелікованих Т. я. майже завжди несприятливий. При адекватному лікуванні прогноз залежить від особливостей захворювання: прогноз краще при захворюваннях вен, пошкодженнях судин, прохідність яких брало вдається відновити оперативним шляхом, травмах м'яких тканин і гірше при облітері-ючий захворюваннях артерій, пошкодженнях і захворюваннях ц. н. с.
Профілактика рецидиву Т. я. полягає в попередженні травм - саден, расчесов, забитих місць в області виразки, а також лікуванні основного захворювання, що зумовило появу Т. я. При Т. я. стопи слід носити спеціальне взуття. Важливо раціональне працевлаштування, яке передбачає скорочення навантаження на нижні кінцівки.
Бібліогр. А з до е р х а н о в Р. П. Патогенез та хірургічне лікування трофічних виразок при ураженні вен нижніх кінцівок, Хірургія, № 8, с. 32, 1976; Григорян А. В. Гост і-щ е в В. К. та Толстих П. І. Трофічні виразки. (Патогенез, клініка, лікування), М. 1972; Кузин М. І. та д р. Патогенез і лікування довго не гояться виразок при захворюваннях судин кінцівок, Хірургія, № 3, с. 24, 1979; Петровський Б. В. Принципові основи реконструктивної та відновної хірургії, там же, № 9, с. 3, 1982; П про о с т я н о м H. Е. і К у к о-л е в а М. І. Пластика тканин при променевих некрозах в області проекції великих судин, Укр. хір. т. 114, № 5, с. 101,1975; Стручков В. І. Гнійна інфекція в хірургії, Хірургія, № 12, с. 12, 1981; Block P. The diabetic foot ulcer, Miiit. Med. v. 146, p. 644, 1981; Edmonds М. E. Roberts V. C. a. Watkins P. J. Blood flow in the diabetic neuropathic foot, Diabeto-logia, v. 22, p. 9, 1982.
М. І. Кузін, В. Я. Золоторевскій.