Трансплантація нирки: відстрочені інфекційні ускладнення
Висока смертність при хворобі легіонерів (збудник - Legionella pneumophila) стала причиною закриття відділень трансплантації нирки в лікарнях, де ця інфекція була широко поширена.
Лихоманка. що виникає через 1-4 міс після трансплантації нирки, у третини хворих зумовлена цитомегаловірусом. Це - найчастіша інфекція в даний час. Іноді вона протікає без лихоманки, проявляючись лише артралгією і болем у м'язах. У серонегатівних реципієнтів, які отримали нирку від серопозитивного донора, зустрічається первинна цитомегаловірусна інфекція, у серопозитивних реципієнтів можлива як реактивація латентної інфекції, так і суперінфекція новим штамом цитомегаловірусу. У хворих можливі лімфоцитоз і поява атипових мононуклеарів. Однак збільшення лімфовузлів і спленомегалії. як правило, не буває. Тому клінічний діагноз повинен бути підтверджений лабораторними методами. Крім того, цитомегаловірусна інфекція може супроводжуватися пригніченням кровотворення (особливо лейкопенией), гломерулонефрит і схильністю до інших інфекцій, зокрема грибкових. Частота і тяжкість цитомегаловірусної інфекції після трансплантації нирки змушує докладати великі зусилля до її профілактики та лікування. Застосування імуноглобуліну проти цитомегаловірусу знижує захворюваність цитомегаловірусом в групі найбільшого ризику (серонегативні реципієнти, які отримали нирку від серопозитивного донора). Важку цитомегаловирусную інфекцію лікують ганцикловіром.
Інші герпесвіруси можуть проявити себе протягом першого півроку після трансплантації або пізніше. У ранньому періоді спостерігаються рецидиви герпесу особи. герпесу порожнини рота і герпесу статевих органів. легко піддаються лікуванню ацикловиром. Широке герпетичне ураження статевих органів і періанальної області веде до дисфункції сечового міхура і прямої кишки і привертає до бактеріальних інфекцій.
Вірус varicella-zoster у неімунних хворих, які перенесли трансплантацію нирки, викликає вітряну віспу з ураженням внутрішніх органів, яка може закінчитися смертю. У імунних хворих реактивація вірусу призводить до виникнення оперізувального лишаю. який зазвичай не поширюється за межі дерматома. Таким чином, у реципієнтів нирки вірус varicella-zoster набагато рідше викликає дисеміновані інфекції, ніж у реципієнтів кісткового мозку.
Набагато небезпечніше реактивация вірусу Епштейна-Барр. яка часто проявляється поликлональной пролиферацией В-лімфоцитів в ЦНС, тканинах носоглотки, печінці, стінці тонкої кишки, серце і трансплантованою нирці. При виявленні проліферації В-лімфоцитів, що містять вірус Епштейна-Барр, ставлять діагноз лімфопроліферативного синдрому. Синдром цей найчастіше зустрічається у хворих, які отримують великі дози циклоспорину. На щастя, при відновленні імунітету захворювання зазвичай вдається повернути назад, навіть без допомоги ацикловіру.
У реципієнтів нирки зустрічаються також інфекції, викликані герпесвірусом людини типу 6. - як первинна інфекція (раптова екзантема), так і її рецидиви.
Після трансплантації нирки хворі схильні до і інших інфекцій, збудники яких розмножуються внутрішньоклітинно. Часто зустрічаються ураження легень, викликані Nocardia spp .. Aspergillus spp. і Mucor spp .. так само як і інші інфекції, в патогенезі яких важливу роль відіграє взаємодія Т-лімфоцитів і макрофагів. Через 1 міс і більше після трансплантації найчастішою причиною бактеріємії служить Listeria monocytogenes (в тому випадку, якщо немає венозних катетерів). Зустрічається і бактеріємія, викликана Salmonella spp. Вона може послужити причиною різних ендоваскулярних інфекцій (зокрема, ендокардиту), в зв'язку з чим вимагає тривалого лікування.
Пневмоцистна пневмонія після трансплантації нирки теж зустрічається дуже часто, якщо тільки хворий не отримує в профілактичних цілях триметоприм / сульфаметоксазол. Її ризик зростає при призначенні циклоспорину на додаток до азатіопріну і преднізону.
Нокардіоз розвивається через 1 міс або пізніше після трансплантації, часто - як наслідок інтенсивної терапії кризу відторгнення. Можливе ураження шкіри, кісток, легенів, ЦНС (зазвичай у вигляді одиночного або множинних абсцесів головного мозку). При ураженні легенів хвороба, як правило, носить локалізований характер і нерідко супроводжується утворенням порожнин, але бувають і дисеміновані форми. Для підтвердження діагнозу необхідний посів мокротиння або біопсії. У більшості випадків нокардиоз піддається лікуванню сульфаніламідами. Профілактичний прийом триметоприма / сульфаметоксазолу попереджає захворювання. Однак профілактика повинна бути тривалою - нокардиоз можливий через більш 2 років після трансплантації.
У серопозитивних хворих в перші кілька місяців після трансплантації нирки розвивається токсоплазмоз.
У тих районах, де поширені гістоплазмоз. кокцідіоідоз і північноамериканський бластомікоз. реципієнти нирки страждають і від цих інфекцій. Зустрічаються як легеневі, так і дисеміновані форми.