ОРГАНІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТЯЖКИМИ ФОРМАМИ ГРИПУ
(ДІАГНОСТИЧНІ ЛІКУВАЛЬНІ АЛГОРИТМИ)
Ускладнені форми грипу реєструються на різних стадіях епідемічного процесу захворюваності на грип, в тому числі при сезонному підйомі захворюваності, а також в період епідемії і пандемії, коли число хворих з важкими формами грипу значно зростає.
Групами ризику по важкості перебігу захворювання та розвитку ускладнень є хворі з хронічними захворюваннями серцево-судинної системи, органів дихання, цукровий діабет, онкологічні захворювання, а також діти у віці до п'яти років і вагітні жінки.
Критеріями тяжкості захворювання є вираженість загального інтоксикаційного синдрому, порушення в сфері свідомості, гемодинамическая нестабільність, гостра дихальна недостатність, первинна та вторинна пневмонія.
Клінічні прояви важких форм
У перші дні захворювання хворі скаржаться на інтенсивну головний і ретробульбарную біль, а так само фотофобію, інтенсивність їх проявів наростає при русі очних яблук. Центральна нервова система може залучатися в патологічний процес і характеризується певним поліморфізмом: клінічна картина асептичного менінгіту, енцефаліту і синдрому Guillain - Barre. Картина неврологічних симптомів при ускладненому перебігу грипу може доповнюватися ознаками міозиту і рабдоміолізу. Ці прояви частіше зустрічаються у дітей. Превалюють ознаки міалгії, в той час як справжній міозит зустрічається вкрай рідко. Болі локалізуються найчастіше в ногах і поперекової області. У таких хворих необхідно досліджувати сироватку крові на креатинін фосфокінази, концентрація якої різко зростає з розвитком міозиту. Міоглобінурія є біохімічним маркером рабдоміолізу і свідчить про приєднання ниркової недостатності.
Найбільш грізним ускладненням при грипі є розвиток пневмонії. В даний час в залежності від характеру збудника виділяють первинну (грипозну), вторинну (як правило, бактеріальну) і змішану (вірусно-бактеріальну) пневмонії.
Під первинною пневмонією розуміється пряме залучення легких в патологічний процес, викликаний вірусом грипу. Подібного роду пневмонія завжди протікає важко, про що можуть свідчити ознаки гострої дихальної недостатності: число дихальних екскурсій перевищує 30 і більше в одну хвилину, в акті дихання бере участь допоміжна мускулатура грудної клітини і черевного преса, сатурація кисню нижче 90%. Кашель, як правило, носить непродуктивний характер, його поява посилює тяжке почуття задишки, наростає ціаноз. Аускультація легких виявляє характерні хрипи, які по своїй характеристиці нагадують крепитирующие: на висоті вдиху вислуховуються вологі хрипи переважно в базальних відділах легень. Первинна пневмонія розвивається на другий-третій день від гострого початку грипу. Ознаки гострої дихальної недостатності повинні насторожити на розвиток пневмонії. Диференціальний діагноз необхідно проводити з респіраторним дистрес синдромом, Некардіогенний набряком легенів.
Вторинна пневмонія носить бактеріальний характер і зустрічається у значної частини хворих, які перенесли грип. Прийнято вважати, що більше 25% хворим проводиться лікування в зв'язку з розвитком вторинної бактеріальної пневмонії. Вірус грипу вражає епітеліальні клітини трахеї і бронхів, що сприяє адгезії мікроорганізмів і подальшої їх інвазії в дихальні шляхи. Пневмонія розвивається в кінці першої і початку другого тижня від того терміну, як людина захворіла на грип. Найбільш частими збудниками пневмонії є: Streptococcus pneumoniae (48%); Staphylococcus aureus (19%) часто зустрічаються штами, які резистентні до метициліну. Третє місце серед патогенів, що призводять до розвитку пневмонії, займає Haemophilus influenza.
Характерною особливістю в розвитку вторинної бактеріальної пневмонії у хворих, що переносять грип, є посилення кашлю: наростає його тривалість, він ставати болісним для хворого, знову наростають загальні інтоксикаційні прояви (підвищується температура тіла, зростає потовиділення, знижується апетит). Хворий може скаржитися на біль в грудній клітці, пов'язаної з актом дихання. Мокрота набуває гнійний характер, при рентгенологічному дослідженні виявляються пневмонічні вогнища. Пневмонія у хворих, які перенесли грип, протікає важко, вона набуває затяжного характеру, період одужання затягується до двох-трьох місяців. Особливо важко протікає пневмонія, збудником якої є метицилін резистентні штами золотистого стафілокока. Клінічна практика свідчить, що подібного роду пневмонія часто ускладнюється розвитком абсцесів легкого.
Третій тип відносять до вірусно-бактерицидну пневмоній. В мокроті таких хворих виявляють як віруси, так і бактерії. У клінічній картині таких хворих відзначається прогредиентное перебіг грипу. Температура тіла не нормалізується, зберігаються і інші ознаки вірусної інтоксикації, і в той же час, приєднуються вологий кашель, хворий починає відокремлювати мокроту гнійного характеру, іноді вона носить кров'янистий характер. При аускультації легких вислуховуються як сухі розсіяні хрипи, так і вологі. Необхідно провести рентгенологічне дослідження грудної клітки, яка в подібній ситуації виявляє консолідуючі пневмонические вогнища.
Серед інших ускладнень слід вказати на можливість розвитку інфекційно-алергічного міокардиту, перикардиту. Епідемії і пандемії грипу супроводжувалися в подальшому постепідеміческом періоді зростанням числа хворих ревматичної лихоманкою, бронхіальною астмою, нефритом і іншими захворюваннями.
У системному огляді за клінічними проявами грипу, який включив 16 досліджень, зазначено, що більш ніж в 95% зустрічається холодний озноб з підвищенням температури і виражене нездужання. Важкий перебіг грипу характеризується вираженим головним болем, часто супроводжується нудотою і блювотою, болями в м'язах переважно нижніх кінцівок. Жизнеугрожающие ознаки при важкій формі грипу пов'язані з ураженням легень. Неефективний і непродуктивний кашель, ціаноз слизових і шкірних покривів, задишка, що перевищує 30 екскурсій в хвилину, зниження сатурації кисню (кисневий пульс) нижче 90% свідчать про приєднання до течії ускладненою форми грипу гострої дихальної недостатності.
Лікування важких форм грипу
Стратегія ведення хворих на грип спрямована на мінімізацію числа хворих з важкими ускладненими формами грипу. Тому так важливо раннє виявлення хвороби, раннє призначення лікарських засобів з противірусну активність і ранньої оцінки ефективності проведеної терапії.
Необхідна особлива організація всього лікувального процесу, яка виходить з того, що хворий є джерелом подальшого поширення вірусної інфекції і потребує госпіталізації. Хворі, у яких виявляються ознаки загрози життю, повинні поміщатися в блок інтенсивної терапії, персонал якого повинен бути спеціально підготовлений до надання кваліфікованої допомоги: неінвазивної вентиляції легенів, штучної вентиляції легенів, вмінню проводити легенево-серцеву реанімацію, при необхідності - до санаційної бронхоскопії.
Лікування хворих з важкою формою грипу включає поряд з призначенням противірусних препаратів, при розвитку первинної бактеріальної або вірусно-бактеріальної пневмонії, призначення адекватної респіраторної підтримки. Респіраторна підтримка проводиться трьома методами: інгаляція чистим медичним киснем, неінвазивна вентиляція легенів і штучна вентиляція легенів.
Кисень ингалируют через маску або ж носову канюлю і подають його зі швидкістю 2-4 літра в хвилину. Перед призначенням інгаляції кисню визначають сатурацию кисню і в подальшому через 10-15 хвилин повторно проводять вимірювання. Позитивна відповідь проявляється в прирості на 2 і більше відсотків сатурації кисню. Якщо цього не відбулося, то необхідно підготувати апаратуру до проведення неінвазивної вентиляції легенів. Неінвазивна вентиляція легенів особливо показана тим хворим, у яких виражене тахіпное, в акті дихання бере активну участь допоміжна мускулатура грудної клітини і черевного преса.
Бажано поєднувати неінвазивну вентиляцію легенів з призначенням лікарських засобів через небулайзер. До таких лікарських засобів можна віднести теплий фізіологічний розчин, ацетилцистеїн, глюкокортікостеріоди (будезонид - 0,5-1,0 мг в 2 мілілітрах розчину), симпатоміметики (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 мілілітрах фізіологічного розчину). Призначення цих лікарських засобів направлено на поліпшення мукоциліарногокліренсу, боротьбі з неефективним і непродуктивним кашлем.
Показанням до механічної вентиляції легенів є наростаюча в своїй інтенсивності гіпоксемія, виснаження хворої людини (синдром втоми дихальних м'язів). Прямими показаннями до механічної вентиляції є Pao2 \ FiO2 <200 mmHg несмотря на попытки с помощью PEEP вывести больного из тяжелой гипоксемии. Дополнительными показаниями к механической вентиляции являются двусторонние легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенографии органов грудной клетки.
Важливою частиною в лікуванні пневмоній у хворих з ускладненими формами грипу є вибір антибактеріальної терапії. При постановці діагнозу пневмонія, згідно з існуючими міжнародними рекомендаціями, антибактеріальна терапія повинна бути призначена протягом найближчих чотирьох годин. Цей показник відноситься до числа індикаторів, за якими оцінюють якість надання лікувальної допомоги. У важких хворих спосіб введення антибіотиків є внутрішньовенний. З огляду на, що найбільш частими збудниками пневмоній є Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus і Haemophilus influenza стартова емпірична терапія пневмонії включає призначення цефалоспоринів третього або четвертого покоління, карбапени, фторхінолони четвертого покоління. Однак, якщо висока ймовірність стафілококової колонізації, то антибіотиками вибору є ванкоміцин або ліноцолід.