Сучасний погляд на рекомендації по антибіотикопрофілактики інфекційного ендокардиту
Cambridge Hospital, Cambridge, Massachusetts, USA
Необхідність профілактики інфекційного ендокардиту
Експериментальні моделі інфекційного ендокардиту дозволили отримати більш чітке уявлення про дію антибіотиків. Було показано, що їх основний профілактичний ефект полягає в придушенні бактеріального зростання на пріклапанних тромбах, що допомагає імунній системі здійснювати свою захисну функцію. Антимікробні препарати, призначені протягом 2 годин після процедури, що супроводжується бактеріємією, можуть успішно попереджати розвиток інфекції. На це вказують і те, що додавання пеніцилінази в експерименті після вихідного інфікування тромбу блокує профілактичну дію ампіциліну [3]. При лікуванні інфекційного ендокардиту призначення антибіотиків дозволяє досягти стерилізації вегетацій в більш ніж 90% випадків при ПІЕ і в 70% при ОІЕ. Проте, у 15-25% пацієнтів, врешті-решт, виникає необхідність в хірургічній корекції пошкоджених клапанів серця. Ці цифри значно вищі (70%) при ІЕ у пацієнтів з штучними клапанами серця. Крім цього, необхідно пам'ятати про загрозу наростання ІЕ, викликаних ентерококами, стійкими до антибіотиків, і метіціллінорезістентимі S.aureus (MRSA). Очевидно, що набагато легше попередити розвиток інфекції ендокарда, ніж мати справу з ранніми і пізніми ускладненнями інфекційного ендокардиту.
Усвідомлення користі антибіотикопрофілактики є винятково важливим, особливо в зв'язку з ростом частоти ОІЕ [4]. При цьому типі ІЕ часто страждають пацієнти, які не мають попередніх захворювань серця, тому їм, найчастіше, не проводиться антибіотикопрофілактика. В даний час тільки 15-25% випадків ІЕ виникають вдруге, після проведення інвазивних процедур. Лише у 50% цих пацієнтів в анамнезі є вказівки на зміни з боку клапанів серця, що могло б служити підставою для призначення антибіотиків з профілактичною метою. Таким чином, при дотриманні сучасних рекомендацій можна попередити тільки 10% ІЕ.
У 5-10% населення є ознаки пролапса мітрального клапана (ПМК) - стан, який іноді є підставою для профілактичного призначення антибіотиків. Незважаючи на те, що в цілому пацієнти з ПМК не належать до групи підвищеного ризику, ІЕ розвивається у них в 5-10 разів частіше, ніж у загальній популяції. Пацієнти, які страждають ПМК з регургітацією [5], потребують проведення антибіотикопрофілактики. У 3% пацієнтів з регургітацією та / або потовщенням передній стулки мітрального клапана в кінцевому підсумку розвивається інфекційний ендокардит.
профілактичні режими
У зв'язку з тим, що при використанні кліндаміцину часто розвивається псевдомембранозний коліт (до 10% пацієнтів), доцільно обмежити його застосування з профілактичною метою. Нові макроліди, азитроміцин і кларитроміцин, є більш дорогими антибіотиками, ніж еритроміцин, і не мають переваг по переносимості у багатьох пацієнтів. Перевагою макролідів є низька частота розвитку важких алергічних реакцій. Це має особливо велике значення у випадках, коли не зовсім ясна ступінь ризику розвитку інфекційного ендокардиту. За даними одного дослідження, у пацієнтів з ПМК при внутрішньовенному введенні пеніциліну спостерігався один випадок фатальною анафілактичної реакції на кожні 2-3 випадки попереджених ІЕ [7]. Це, ймовірно, і послужило підставою запропонувати еритроміцин як антибіотика вибору для профілактики ІЕ у хворих з ПМК [8].
У пацієнтів з штучними клапанами серця для профілактики ІЕ антимікробні препарати призначаються всередину. Однак, з огляду на важкі наслідки ІЕ, що розвиваються на штучних клапанах, необхідно подумати про внутрішньовенному введенні антибіотика для досягнення більш передбачуваних концентрацій. В якості альтернативних режимів можуть бути використані нові макроліди та сучасні фторхінолони (наприклад, левофлоксацин та тровафлоксацин *). Однак, незважаючи на їх стабільне всмоктування в шлунково-кишковому тракті, їх ефективність при антибіотикопрофілактики залишається доведеною.
* Не дозволений для використання в Російській Федерації
Як правило, інвазивні процедури на судинах (наприклад, заміна стентів) не вимагають призначення антибіотиків. Маніпуляції або хірургічні втручання, що проводяться в умовах правильної підготовки шкірних покривів, не потребують профілактичному призначенні антибіотиків. Більш того, є дуже обмежені дані на підтримку ефективності антибіотикопрофілактики і при операціях на ротової порожнини. За даними одного дослідження ефективність профілактики досягала 91% [9], тоді як в двох інших дослідженнях ефект був мінімальним [10] або повністю був відсутній [11]. Для того, що б достовірно довести ефективність антибіотикопрофілактики, в більшості випадків в дослідження необхідно включити надзвичайно велику кількість пацієнтів. Тому, подібні роботи легше проводити у пацієнтів, які належать до групи високого ризику [12].
Важливо відзначити, що жоден із запропонованих режимів антибіотикопрофілактики не володіє активністю щодо S.epidermidis. який є одним з основних збудників інфекційного ендокардиту у пацієнтів з штучними клапанами серця [13] і практично завжди заноситься під час імплантації клапана. Мабуть, навіть ІЕ, що розвинулися через один рік після операції, обумовлені уповільненим клінічним проявом інфекції, яка почалася ще в операційній.
Однак особлива увага повинна бути приділена пацієнтам, які отримують антибіотики для попередження інших інфекцій, наприклад, пеніцилін для профілактики ревматичної лихоманки. Близько 15% зеленящіх стрептококів, що мешкають в ротовій порожнині у таких пацієнтів, є проміжно-резистентними або резистентними до пеніциліну. При цьому збільшення дози пеніциліну з метою профілактики ІЕ під час проведення інвазивних процедур не потрібно. Чутливість мікрофлори порожнини рота повернеться до нормального стану на 9-14 день після скасування пеніциліну, хоча переривання антибіотикопрофілактики на такий проміжок часу може бути неприйнятним для багатьох пацієнтів. Слід пам'ятати, що пеніціллінорезістентние штами зеленящіх стрептококів не набагато чутливіші до цефалоспоринів, тому можуть бути використані кліндаміцин, еритроміцин або кларитроміцин. Крім того, з огляду на небезпеку розвитку псевдомембранозного коліту при використанні кліндаміцину, його не слід розглядати в якості відповідного антибіотика для антибіотикопрофілактики [14].
Невід'ємними факторами для досягнення успіху при проведенні антибіотикопрофілактики є освітні програми для пацієнтів і підвищення їх комплаентности. Неефективність профілактики пов'язують з відсутністю у пацієнтів необхідних знань [15]. За даними одного дослідження, 78% пацієнтів отримали необхідні інструкції, але тільки 20% з них могли відтворити ту чи іншу інформацію про особливості профілактики [16]. Ці цифри свідчать про те, що необхідно розширювати нефармакологические підходи до профілактики інфекційного ендокардиту. Наприклад, основний шлях для зниження частоти нозокоміальних бактериемий полягає в дотриманні найсуворіших правил стерильності під час установки і йдучи за внутрішньосудинним катетерами. Дотримання цих заходів може призвести до значного зменшення нозокоміальних інфекцій кровоносного русла і, отже, нозокоміальних ІЕ. Певний ефект був відзначений при використанні катетерів, імпрегновану різними антисептичними речовинами [17]. Просте полоскання рота антисептиком перед видаленням зуба також може значно знизити ризик розвитку бактеріємії.
З огляду на постійне вдосконалення усталених і впровадження нових профілактичних заходів, постійне оновлення керівництва по антибіотикопрофілактики представляє складну задачу. Тому практичний досвід, найчастіше, утворює ту основу, на основі якої приймаються рішення. Вибір профілактичного антибіотика залежить від особливостей пацієнта, включаючи наявність ускладненого алергологічного анамнезу, стану функції нирок і віку. Кожен пацієнт повинен розглядатися комплексно, а не тільки з точки зору наявності у нього патології серця. І, не дивлячись на наявність нових класів антибіотиків, які можуть бути використані для профілактики, в умовах зростання резистентності слід, в першу чергу, обмежити застосування саме цих багатообіцяючих препаратів для збереження їх в нашому арсеналі.
Таблиця 1. Збудники інфекцій ротової порожнини (ендо- та пародонту).
Таблиця 2. Медичні маніпуляції, що вимагають антибиотикопрофилактики інфекційного ендокардиту.
Стоматологічні процедури 1
- Видалення зуба
- протезування імплантатів
- Ендодонтичні інструментальні маніпуляції за межами верхівки кореня зуба
- Первинна постановка ортодонтичних апаратів, за винятком брекетів
- Внутрісвязочная місцева анестезія
- Маніпуляції на парадонта, включаючи хірургію, видалення назубних відкладень ультразвукововим скалером, кюретаж
- Профілактична чистка зубів або імплантату при можливому кровотечі
- Приміщення просочених антибіотиком матеріалів під ясна
Шлунково-кишковий тракт 2
- Хірургічні втручання на жовчному міхурі
- Ендоскопічна ретроградна холангіографія
- Бужування стриктури стравоходу
- Склеротерапія розширених вен стравоходу
- Хірургічні втручання з залученням слизової кишечника
- цистоскопія
- Хірургічні втручання на передміхуровій залозі
- розширення уретри
- Бронхоскопія за допомогою жорсткого бронхоскопа
- Хірургічні втручання з залученням слизової бронхів
- Тонзилектомія і / або аденоідектомія
1 Профілактика показана пацієнтам груп високого і помірного ризику.
2 Профілактика показана пацієнтам групи високого ризику. За вибором в групі помірного ризику.
література
МСРПА інфекційний ендокардит нозокомиальная бактериемия антибіотики антибіотикопрофілактика феноксиметилпенициллин амоксицилін азитроміцин кларитроміцин клиндамицин внутрішньосудинні катетери резистентність Браш