Традиційно вважається, що чоловіки є сильною статтю. Однак факти доводять протилежне: в сучасному світі чоловіки поступаються жінкам не тільки за якістю життя, а й її тривалості (в Росії різниця в тривалості життя чоловіків і жінок драматична і становить 13 років!). У чоловіків значно вище поширеність онкологічних і серцево-судинних захворювань. Споживання алкоголю і куріння в Росії значно вище, ніж на Заході, що веде до раннього виникнення еректильної дисфункції, що негативно впливає на якість життя як пари в цілому, так і жінки.
Незважаючи на те, що соматичні захворювання ведуть до андрогенному дефіциту, посилює їх перебіг, визначення тестостерону Герасимчука рутинною практикою. Заповнення андрогенного дефіциту підвищує ефективність лікування еректильної дисфункції інгібіторами фосфодіестерази 5 типу (ФДЕ5), порушень сечовипускання 5 альфа-адреноблокаторами, цукрового діабету цукрознижувальними препаратами, сприяє зниженню ваги - основного компонента метаболічного синдрому.
Вікове зниження секреції тестостерону у чоловіків починається з 30 років, причому швидкість зниження вільного тестостерону перевищує швидкість зниження загального тестостерону (за рахунок посилення з віком синтезу глобуліну, що зв'язує статеві стероїди (ГЗСС)). Щорічно у пацієнтів 30-40 років зниження тестостерону становить близько 0,7-1,0% від загального тестостерону і 1,2-1,4% від його вільної його фракції. У літературі даний синдром отримав безліч назв: «андропауза», «чоловічий клімакс», чоловіча менопауза. В даний час перераховані вище терміни визнані неточними і практично не використовуються. У прямому сенсі клімаксу (пер. З грец. # 8197; - ступінь, сходи) у чоловіків з віком не спостерігається. Однак відбувається поступове згасання статевих і гормональних функцій, хоча повного їх виключення не спостерігається до глибокої старості.
У сучасній літературі використовуються такі терміни:
АНДРОПАУЗА (ВАД) - у вітчизняній літературі;
Late On-set Hypogonadism (LOH) - пізно почав гипогонадизм;
Partial AnrogenoDeficit at Alding Men (PADAM) - частковий андрогенний дефіцит у старіючих чоловіків;
Testosterone Deficit Syndrome (TDS) - термін рекомендований Європейською асоціацією з вивчення здоров'я літніх чоловіків (AMS).
Будь-яке хронічне соматичне захворювання негативно впливає на секрецію тестостерону, приводячи до прискорення настання андрогенного дефіциту, в зв'язку з чим поширеність андрогенного дефіциту при хронічних соматичних захворюваннях вкрай висока. За нашими даними поширеність ВАД при цукровому діабеті 2-го типу становить 68% (рис. 2), а при ІХС - 60% (рис. 3).
Поєднані з ВАД вікові зміни секреції інших гормонів. Процес старіння відбувається практично у всіх органах ендокринної системи, захоплює в тому числі наднирники. Зміни, що відбуваються в них з віком, отримали назву адренопаузи. Цей термін описує зниження рівня дегідроепіандростерона (ДГЕА) і ДГЕА-сульфату в надниркових залозах, в той час як секреція кортикотропіну довгий час залишається незмінною. Недолік ДГЕА призводить до зниження настрою, лібідо, ослаблення потенції, остеопении, зменшення маси і сили м'язів, порушення імунітету, появи інсулінорезистентності.
Клінічна картина ВАД представлена в табл. 2. На фото дан клінічний приклад ВАД. Звертає увагу збільшення кількості жирової тканини (абдомінальне ожиріння), зменшення м'язової маси, в'ялість шкіри, зменшення росту волосся на тулубі, кінцівках, лобку.
Етапи діагностики ВАД
етап - клінічний огляд і заповнення опитувальників.
етап - визначення рівня загального тестостерону (визначення лютеїнізуючого і фолікулостимулюючого гормонів (ЛГ і ФСГ) потрібно лише для уточнення виду гіпогонадизму).
етап - визначення рівня ГЗСС (секс-стероїд-зв'язуючий глобулін - СССГ) (тільки у чоловіків з клінікою ВАД і нормальним рівнем загального тестостерону).
етап - при виявленні низького рівня тестостерону доцільно підтвердити лабораторні вимірювання і виключити інші причини зниження секреції тестостерону (тиреотропний гормон (ТТГ), пролактин, наявність важких соматичних захворювань).
чоловіки з еректильною дисфункцією;
чоловіки зі зниженням лібідо;
чоловіки з нез'ясовним зниженням фізичної активності;
чоловіки, які тривалий час отримують глюкокортикоїди;
чоловіки, які мають хронічні системні захворювання (цукровий діабет, ІХС);
чоловіки з нещодавно виникла гинекомастией;
чоловіки, які зловживають алкоголем і наркотиками;
чоловіки з ожирінням (окружність талії більше 94 см);
чоловіки з метаболічним синдромом.
чоловіки з підвищенням індексу маси тіла (ІМТ більше 23);
чоловіки з дисліпідемією;
чоловіки з депресією;
чоловіки з анемією.
Постановка діагнозу. Загальноприйнято, що для підтвердження ВАД досліджують рівень загального тестостерону і ГСПС. Забір крові повинен проводитися вранці між 7.00 і 11.00 год. Якщо рівень загального тестостерону вище 12 нмоль / л (3,46 нг / мл), при наявності клінічної картини андрогенного дефіциту, то необхідно підрахувати рівень вільного тестостерону за формулою. Якщо рівень загального тестостерону нижче 12 нмоль / л (200 пмоль / л), необхідно визначити ТТГ, пролактин, провести оцінку функції печінки і нирок, стану вуглеводного та ліпідного обмінів для виключення індукованого гіпогонадизму іншими захворюваннями. ВАД повинен бути діагнозом виключення, т. Е. Встановлюється тільки після виключення всіх можливих причин гіпогонадизму, включаючи медикаментозно-індукований гипогонадизм (рис. 4).
Роль ВАД у розвитку ожиріння і метаболічного синдрому (МС) у чоловіків. Як було встановлено в ряді досліджень, одним з визначальних чинників розвитку ожиріння, інсулінорезистентності та МС у чоловіків є дефіцит статевих гормонів і, зокрема, тестостерону. Так, Simon D. et al. в TELECOM-Study при обстеженні 1292 чоловіків виявили чітку негативну взаємозв'язок між рівнем тестостерону та рівнем інсуліну (Simon D.). Chen R. # 8197; Y. et al. показали, що рівень загального тестостерону у чоловіків з МС значимо нижче, ніж у здорових. При цьому виявлена зворотна кореляція між концентрацією тестостерону і окружністю талії, а також рівнем холестерину ліпопротеїдів низької щільності. У той же час в даному дослідженні не було виявлено причинного взаємозв'язку між низьким рівнем тестостерону і розвитком цукрового діабету 2-го типу (Chen R. # 8197; Y.). Однак проведене раніше широкомасштабне дослідження Massachusetts Male Aging Study свідчить про тісний кореляції між низьким рівнем вільного тестостерону і ризиком розвитку інсулінорезистентності та цукрового діабету 2-го типу (Stellato R. # 8197; K.).
Таким чином, низький рівень тестостерону у чоловіків слід розглядати як один з компонентів МС поряд з інсулінорезистентністю, гиперинсулинемией, ожирінням, дисліпідемією, артеріальною гіпертензією, порушенням толерантності до глюкози і порушеннями в системі згортання крові.
Замісна терапія андрогенами має вже 60-річну історію, завдяки Thomas H. # 8197; B. Hill R. # 8197; T. які в 1940 році вперше успішно застосували Тестостерону пропіонат для лікування андрогенної недостатності у чоловіків. Довгий час показаннями для застосування залишалися класичні форми гіпогонадизму, а саме вроджений або набутий гипогонадизм (в основному пухлинного або травматичного характеру). Останнім часом свідчення значно розширилися і все більшу популярність і поширеність терапія андрогенами набуває в лікуванні ВАД.
В даний час є широкий вибір препаратів для заповнення андрогенного дефіциту (табл. 3). У чоловіків зі збереженою секреторною здатністю клітин Лейдіга можна використовувати як терапію екзогенними препаратами, так і стимулюючу терапію гонадотропином хорионическим. Стимулююча терапія повинна бути методом вибору у пацієнтів, які планують мати дітей, оскільки екзогенні препарати, особливо ін'єкційні форми, надають негативну дію на сперматогенез.
У чоловіків з підвищенням рівня ЛГ, що є маркером ураження клітин Лейдіга, необхідне проведення постійної терапії андрогенами, причому дозу препарату слід підбирати саме під контролем ЛГ, який при правильно підібраній дозі повинен знаходитися в межах нормальних показників.
В даний час існує досить широкий спектр препаратів тестостерону для проведення андрогенотерапію, що включає в себе пероральні форми, масляні розчини для внутрішньом'язових ін'єкцій, а також трансдермальні гелі і пластирі. Оскільки всі препарати тестостерону мають свої переваги й недоліки, при виборі методу гормональної терапії необхідно керуватися принципами ефективності, безпеки та зручності застосування. Як правило, при початку терапії андрогенами при ВАД, препаратами вибору є неінвазивні форми - трансдермальні гелі, які на російському ринку представлені препаратом «Андрогель».
Тестостерон у вигляді гелю всмоктується з поверхні шкіри і надходить в кровотік, при цьому постійна концентрація в плазмі спостерігається протягом 24 годин. Єдиний його недолік полягає в наявності можливості контакту гелю з шкірою партнерки.
При вираженому андрогенному дефіциті, супроводжуваному підвищенням рівня ЛГ, краще використовувати препарати тестостерону тривалої дії.
Побічні ефекти андрогенотерапію
Терапія андрогенами при ВАД є замісною терапією, т. Е. Відбувається нормалізація вмісту тестостерону, тому при правильно підібраній дозі, т. Е. При дозі, при якій рівень тестостерону знаходиться в нормальних фізіологічних межах і ніяких побічних ефектів від проведеної терапії бути не може.
При перевищенні дози можливий розвиток побічних ефектів, пов'язаних з передозуванням андрогенів:
різке посилення статевого потягу;
затримка рідини, набряки;