1. # 8200; Бурлуцький А.С. Роль механічного чинника у виникненні та розвитку клиновидних дефектів зубів. - Воронеж, 1988. - 6 с.
2. # 8200; грошики М.І. Некаріозні ураження тканин зуба. - М. Медицина, 1985. - 176 с.
3. # 8200; Дмитрієв І.М. Федоров Ю.А. Вікові зміни розподілу йоду в організмі тварин // фізіолого. журн. СРСР. - 1981. - № 3. - C. 454-459.
9. # 8200; Шторіна Г.Б. Федоров Ю.А. Нові дані про механізм виникнення гіперестезії твердих тканин зуба при захворюваннях пародонту // Тез. доп. VIII Всесоюзну. з'їзду стоматологів. - М. 1987. - Т. 2. - С. 90-92.
За даними ряду досліджень [5, 7, 8, 10], поширеність клиновидних дефектів протягом останніх років стала стрімко збільшуватися, особливо у осіб молодого віку в результаті впливу несприятливих факторів навколишнього середовища - неправильного чищення зубів жорсткими щітками і абразивними засобами гігієни порожнини рота [ 1], а також впливу кислот.
Клиновидний дефект зубів - особливе поразки твердих тканин зубів некаріозного походження, що розвивається після прорізування. Клініко-морфологічним проявом при даній патології стає освіту на вестибулярної поверхні зубів V-образного дефекту, який розташовується в пришийковій частини коронок зубів верхньої і нижньої щелепи, при цьому вершина трикутника поразки завжди спрямована до пульповой камері. У більшості випадків клиновидний дефект вражає симетричні зуби, яким в процесі жування доводиться відчувати найбільше навантаження - ікла і премоляри.
Виділяють чотири стадії розвитку клиновидного дефекту зубів [2]:
I стадія - початкові прояви з майже невидимою спадом тканини і незначною гиперестезией шийок зубів. При фарбуванні 5% -ним спиртовим розчином йоду видно тонка смужка.
II стадія - поверхневі щілиновидні пошкодження глибиною до 0,2 мм, довжиною 3-3,5 мм поблизу емалево-цементної межі з блискучою поверхнею і вираженою гиперестезией. Добре фарбуються 5% -ним спиртовим розчином йоду, проте не видно при фарбуванні розчином метиленового синього.
III стадія - середні ушкодження, утворені двома площинами під кутом 40-45 ° при глибині 0,2-0,3 мм і довжиною 3,5-4,0 мм з жовтуватим відтінком гладкого дентину, добре фарбуються 5% -ним спиртовим розчином йоду , але не фарбуються розчином метиленового синього. Гіперстезія виражена помірно.
IV стадія - глибокі, довжиною 5 мм і більше з ураженням глибоких шарів дентину аж до коронкової порожнини зуба, з блискучою, гладкою поверхнею і рівним краєм. Добре фарбуються 5% -ним спиртовим розчином йоду, що не забарвлюються розчином метиленового синього. Гіперстезія виражена сильно.
I і II стадії частіше зустрічаються у пацієнтів молодого віку (до 30 років), III і IV - зазвичай розвиваються у осіб середнього і літнього віку (40-60 років і старше).
Лікування клиновидних дефектів твердих тканин зубів має бути диференційованим в залежності від стадії розвитку і розміру ураженої ділянки, виходячи з клінічної фази перебігу захворювання. Залежно від прогресування патології застосовують реминерализующую терапію, терапевтичне та ортопедичне лікування. При лікуванні повинен застосовуватися комплексний підхід [4], що включає виключення або зменшення легко ферментуючих вуглеводів, що викликають утворення і зростання зубного нальоту; призначення фтор і кальцийсодержащих препаратів, що знижують чутливість зубів; ретельний і правильний гігієнічний догляд за порожниною рота.
Порівняти ефективність і віддалені результати лікування клиновидних дефектів зубів різних ступенів вираженості при комбінації різних сучасних методик і стоматологічних матеріалів.
Матеріали і методи дослідження
Місцеве лікування полягає в попередньому видаленні зубних відкладень - професійної гігієни порожнини рота, висушуванні зуба, покритті зубів фторсодержащим лаком, з подальшим висушуванням нанесеного лаку, а також чищення зубів фосфатвмісними зубними пастами і їх аплікаціях по 15 хв. щодня протягом усього періоду лікування. Фторування необхідно для зміцнення емалі, зниження чутливості до механічного впливу, а також до кислот, які виділяються карієсогеннимі мікроорганізмами.
При I і II стадіях розвитку клиновидного дефекту немає необхідності в пломбуванні, досить застосування комплексної реминерализующей терапії. За допомогою індексу реминерализации [3] можна визначити фазу процесу для планування термінів лікування. Після обробки ремінералізующая агентами відбувається зміна структури поверхні твердої тканини. Ознакою реминерализации дна і стінок клиновидного дефекту є ущільнення і структурування осередків руйнування з утворенням більш щільних зон мінералізації дентину, чітким контурирования дентинних канальців. В пришийковій області зубів з клиноподібним дефектом після реминерализации виявлено посилене утворення органічної оболонки на поверхні емалі, що сприяє відновленню мінеральних компонентів. При некаріозних ураженнях ремінералізующая терапія може застосовуватися лише як симптоматичний методу лікування для облітерації дентинних канальців і зниження чутливості оголеного дентину, оскільки в даному випадку зруйнована білкова матриця і вся емаль в області дефекту, а по периферії змін мікроструктури і мінералізації емалі не спостерігається.
Пацієнтам з гиперестезией твердих тканин зубів показані десенсітівние зубні ремінералізующая гелі «R.O.C.S. Sensitive »і« Medical Minerals »з двома механізмами дії:
а) механічне закупорювання дентинних канальців, завдяки чому відновлюється осмотичний тиск усередині канальців і знижується чутливість;
б) за рахунок підвищення концентрації іонів калію навколо довгих відростків одонтобластів в дентинних канальцях переривається передача больових нервових імпульсів, що і призводить до десенсибілізуючу дію. Широко використовуються складно-складові зубні пасти (комбіновані, комплексні) і ополіскувачі, до складу яких входять декілька лікувально-профілактичних компонентів, що впливають на різні симптоми одночасно.
При клиновидних дефектах III і IV стадії показано терапевтичне та ортопедичне втручання. Для запобігання появи нових клиновидних дефектів і стабілізації наявних, в тому числі під пломбою, необхідні повторні курси загальної реминерализующей терапії 1-2 рази на рік і місцеві аплікації Фосфатсодержащій паст 2-3 рази в тиждень.
Для досягнення оптимального результату рекомендується проводити препарування дентину на глибину до 1 мм для видалення облітерірован шару і видалення клінічно незміненій емалі по периферії ураження до 3-5 мм в залежності від вираженості дефекту [6]. У разі розвитку карієсу в області дна клиновидного дефекту потрібне додаткове препарування твердих тканин з метою повного видалення каріозного дентину з фарбування каріесмаркерамі, а також розширене препарування - видалення змінених ділянок емалі, мають мікротріщини, що нависають краю і ділянки гіпермінералізованного дентину. Обсяг розширення меж порожнини повинен відрізнятися в різних зонах і відповідати глибині деструктивного процесу. Ступінь деструкції характеризується обсягом порожнини і напрямком її передбачуваного збільшення. Максимальне розширення повинно проводитися біля кордону з боку ріжучого краю і досягати 3-5 мм в залежності від вираженості дефекту. У бічних ділянках допустимо поступове плавне зменшення зони розширення, що обумовлено характером поширення вогнища ураження. У придесневой стінки деструктивних змін, що погіршують адгезію пломбувального матеріалу, як правило, не виявляється. Це дозволяє не проводити значного розширення і досить сформувати приясенній стінку і скіс під кутом в 45 ° для збільшення площі дотику тканин зуба з пломбувальних матеріалів і профілактики відколу ділянок емалевих призм, які не мають під собою основу цілої призми, з подальшим порушенням крайового прилягання [6] .
Складність пломбування полягає в тому, що мікросжатіе тканин зуба в пришийковій області при вертикальних навантаженнях призводить до того, що пломба може як би «видавлюватиметься» з дефекту. Тому під час підготовки клиновидного дефекту до пломбування в ньому можна зробити спеціальні поднутренія емалі бором, які будуть перешкоджати потім випадання пломби. Також для пломбування повинні використовуватися матеріали з високим коефіцієнтом пружності, щоб пломба під впливом навантажень могла «стискатися і розтискати» в мікроскопічних розмірах - текучі пломбувальні матеріали (рідкої консистенції) - композиційні та стеклоїономерниє.
Клиновидні дефекти розташовуються в придесневой області в безпосередній близькості від зволоженою слиною ясна і від зубодесневой борозни, з якої постійно виділяється десневая рідина. Тому дуже важливо домогтися повної ізоляції поверхні зуба від слини і вологого дихання, адже пломбувальні матеріали чутливі до цих чинників. Для забезпечення сухості зубної поверхні використовуються ретракционная нитку і цервікальні контурні целулоїдні матриці.
В даний час при лікуванні клиновидних дефектів широко використовуються стеклоїономерниє матеріали - Vitremer ( «ЗМ ЕSРЕ»). Завдяки нанотехнології сучасні матеріали більш естетичні, мають високу міцність, гарний блиск, але зберігають властиву традиційним стеклоїономери здатність виділяти фтор і менш чутливі до присутності вологи, ніж композити [6].
Етапи пломбування клиновидних дефектів:
1) анестезія (провідникова або інфільтраційна), тому що в пришийковій області зуба мінімальна товщина емалі та дентину, і шийка зуба є найбільш чутливою зоною;
2) професійне очищення зуба від зубного нальоту і каменю за допомогою ультразвукового скейлера і медикаментозна обробка 0,02% р-ром фурациліну;
3) при клиновидних дефектах III і IV стадії препарування ділянки, на якому виникла демінералізація зубів;
4) медикаментозна обробка розчином хлоргексидину 0,05%;
5) установка ретракційних ниток з просоченням судинозвужувальних препаратом і ізоляція ватяними валиками;
6) установка цервікальної матриці за потребою;
7) протруювання емалі та дентину здійснюється 37% гелем ортофосфорної кислоти, яка утворює мікроскопічні шорсткості на поверхні зуба під КПМ - до 60 сек. під СИЦ - 5 сек. для видалення «змащеного» шару, т. к. у СИЦ є хімічна адгезія до дентину, емалі і цементу без кислотного протруєння. Механізм адгезії полягає в тому, що карбоксилатні групи молекули полиакриловой кислоти утворюють хелатні сполуки з кальцієм гідроксиапатиту чолов'яга і емалі; а також зв'язку водневого типу з колагеном дентину, в результаті чого виникає висока крайова стабільність і низька мікроподтеканіе на кордоні пломби з тканинами зуба;
8) промивання і висушування поверхні дефекту до досягнення емаллю матовості, дентином - вологою іскристості;
9) ізоляція від слини;
10) нанесення адгезиву дворазово тонким шаром легкими втираючими рухами без тиску з подальшою полімеризацією протягом 10 сек. під КПМ, одноразово - під СИЦ;
11) пломбування з використанням плинної форми фотополімерних пломб із застосуванням техніки «спрямованої полімеризації»;
12) фінішна обробка поверхні - шліфування піковіднимі борами з червоною і жовтою рискою, дисками різного ступеня абразивності, полірування силіконовими голівками і щіточками з полірувальної пастою;
13) покриття ізолює лаком на СИЦ і навколишнє емаль зполімеризацією протягом 10 сек .;
14) рекомендувати не вживати продукти з барвниками харчовими пігментами протягом доби.
В рамках даного дослідження в стоматологічній поліклініці на базі міської клінічної лікарні № 3 ім. С.Р. Міротворцева сучасними способами за вищевказаною методикою було відпрепарованих і запломбовано 70 клиновидних дефектів, з них 40 дефектів III стадії, 30 - IV стадії вираженості. Після курсу реминерализующей терапії клиновидні дефекти в 1 групі дослідження (23 дефекту) були запломбовані КПМ рідкої консистенції «Filtek - flow», у 2 групі (23 дефекту) - СИЦ «Vitremer», в 3 групі (24 дефекту) - СИЦ «Vitremer» з подальшим частковим заміщенням наддесневой частини пломби «Filtek - flow» відповідного відтінку по типу «відкритого сендвіча» через 6 місяців.
Результати дослідження та їх обговорення
Після проведеної терапії в 1 групі дослідження на зубах зберігалася гіперчутливість різного ступеня вираженості або з'являлося згодом порушення крайового прилягання. У 2 групі гіперчутливість не з'являлася, крайове прилягання не порушувалось, проте спостерігалося фарбування поверхні пломби харчовими пігментами і шорсткість поверхні. У 3 групі дослідження спостерігався самий благополучний результат - відсутність гіперчутливості, порушеного крайового прилягання і хороший естетичний ефект.
Найкращий терапевтичний і естетичний ефект спостерігався в 3 групі дослідження завдяки тому, що СИЦ в порівнянні з КПМ мають ряд позитивних властивостей, що дозволяють вважати «Vitremer» матеріалом вибору при пломбуванні клиновидних дефектів:
1) наявність у СИЦ хімічної адгезії до твердих тканин зуба дозволяє використовувати більш консервативні підходи до препарування порожнин за принципом біологічної доцільності;
3) антибактеріальну властивість, засноване на блокуванні синтезу мікроорганізмами полісахаридів, що сприяють закріпленню зубної бляшки до поверхні зуба і виробленні молочної кислоти, в результаті виділення фтору;
4) відповідність коефіцієнта температурного розширення СИЦ і твердих тканин зуба;
5) висока міцність на стиск;
6) низька міцність на розтягнення перешкоджає застосуванню стеклоїономерних цементів в місцях різноспрямованою навантаження на жувальних буграх і ріжучому краї (композити - 45,5 МПа, реставраційні СИЦ - 10-19 МПа);
7) низький модуль еластичності. Ригідність виникає в результаті наявності скляних частинок і іонної зв'язку між полімерними ланцюгами. СИЦ застосовують при пломбуванні порожнин V класу і в якості прокладок під КПМ (композити 16,6 ГПа, СИЦ підкладкові - 3,7-9,0 ГПа);
8) незначний показник об'ємноїусадки (40% від усадки, що виникає при полімеризації композитів за рахунок подальшої абсорбції води).
Таким чином, найбільш ефективним способом сучасного пломбування клиновидних дефектів III і IV стадії є пломбування СИЦ «Vitremer» з подальшим частковим заміщенням наддесневой частини пломби текучим КПМ «Filtek - flow» відповідного емалевого відтінку по типу «відкритого сендвіча» через 6 місяців для поліпшення естетичного вигляду .
При лікуванні клиновидних дефектів необхідно проведення грамотної і повної діагностики з диференційованим і комплексним підходом до лікування в залежності від ступеня вираженості гиперестезии з обов'язковим попереднім проведенням курсів місцевої і, в разі потреби, загальної реминерализующей терапії з використанням специфічної техніки препарування та матеріалів з високим коефіцієнтом пружності, терпимістю до присутності рідини, ідеальним крайовим приляганням, ремінералізующая властивостями, таких як стеклоїономерниє цемен ти подвійного затвердіння.
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
(Високий імпакт-фактор РИНЦ, тематика журналів охоплює всі наукові напрямки)
Міжнародний журнал прикладних і фундаментальних досліджень
Служба технічної підтримки - [email protected]
Відповідальний секретар журналу Бізенкова М.Н. - [email protected]
Матеріали журналу доступні на умовах ліцензії Creative Commons «Attribution» ( «Атрибуція») 4.0 Всесвітня.