Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
Сучасне лікування інфекційного ендокардиту
Російська медична академія післядипломної освіти, ДКБ ім. С. П. Боткіна. Москва
Під терміном "інфекційний ендокардит" (ІЕ) мається на увазі інфекційне ураження клапанів серця або ендокарда, що викликається бактеріями, грибами, рикетсіями, хламідіями і, можливо, вірусами. Етіологія ендокардиту є однією з найважливіших характеристик захворювання і в разі виявлення збудника обов'язково вказується в діагнозі. За клінічним перебігом виділяють гострий і підгострий ІЕ.
Таблиця 1. Критерії Duke для діагностики інфекційного ендокардиту
наявність ІЕ
морфологічні критерії
Мікробіологічні ознаки:
- позитивний посів крові;
- позитивний посів внутрисердечного абсцесу;
- дані гістологічного дослідження вегетацій;
- дані гістологічного дослідження емболів.
Морфологічні ознаки:
- наявність вегетацій або внутрисердечного абсцесу, підтверджених гістологічно виявленням активного ендокаріта.
Клінічні критерії (табл. 2):
- 2 основних критерії, чи
- 1 основний і 3 додаткових критерію, або
- 5 додаткових критеріїв.
Висока ймовірність ІЕ
Ознаки, які не відповідають ні наявності, ні відсутності ІЕ
Відсутність ІЕ:
- наявність альтернативного пояснення ознаками ІЕ;
- дозвіл проявів ІЕ на тлі короткочасної (менше 4 днів) терапії антибіотиками;
- відсутність морфологічних доказів ІЕ під час операції або аутопсії, після короткочасної (менше 4 днів) терапії антибіотиками.
Таблиця 2. Визначення термінів при використанні критеріїв Duke
Основні критерії:
Позитивна гемокультура, характерна для ІЕ
А. Типовий для ІЕ мікроорганізм, виділений з двох флаконів:
- Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Haemophillus spp, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae;
- позалікарняних штам Staphylococcus aureus або ентерококка за відсутності певного гнійного вогнища.
Б. Повторний висів культури, здатної викликати ІЕ:
- в зразку крові, взятої з інтервалом більше 12 годин після попереднього;
- у всіх трьох або в більшості з чотирьох або більше зразків крові, взятої на посів після більш ніж годинного проміжку.
Докази залучення ендокарда
А. Наявність характерних ЕхоКГ-ознак:
- вегетаций на клапанах або інших структурах, або по ходу потоків регургітації крові, або на імплантованих матеріалах за відсутності інших анатомічних відхилень;
- абсцесів;
- змінених штучних клапанів.
Б. Поява нових ознак регургітації крові через клапани (збільшення або зміна попередніх шумів не враховується)
Додаткові критерії:
- попередні захворювання серця або внутрішньовенне введення наркотиків;
- лихоманка вище 38 ° С;
- судинні прояви - великі артеріальні емболи, септичні інфаркти легенів, микотическая аневризма, внутрішньочерепні крововиливи, геморагії в кон'юнктиву;
- імунні порушення - гломерулонефрит, вузлики Ослера, плями Рота, позитивна проба на ревматоїдний фактор;
- мікробіологічне підтвердження - позитивний результат посіву крові з виділенням флори, що не відповідає основним критеріям, або серологічне підтвердження активної інфекції за відсутності мікроорганізму, зазвичай викликає ІЕ;
- ЕхоКГ-ознаки, подібні з такими при ІЕ, але не відповідають основним критеріям.
Є певні закономірності в локалізації інфекції. Це пов'язують з гідродинамічними умовами, що створюються в порожнинах серця: областями перепаду тисків і ударів струменя кровотоку. Такими областями при недостатності клапанів є поверхня мітрального клапана з боку передсердя, поверхню аортального клапана з боку шлуночка, хорди; при дефекті перегородки - ендокард правого шлуночка в області дефекту або протилежної стінки.
Важливим патогенетичним фактором є здатність мікробів прилипати до ендокардит [2]. В експерименті показана більш висока адгезивна здатність стафілококів і стрептококів у порівнянні з грамнегативними бактеріями, відзначається важлива роль фібронектину в зв'язуванні пептидогликана грампозитивних бактерій.
Факторами розвитку ІЕ є ревматичні ураження клапанів серця (близько 15%), пролапс мітрального клапана (10%) і хронічні захворювання серця (20%). У хворих з нозокоміальної інфекції розвиток ІЕ пов'язано з бактеріємією внаслідок контамінації судинних катетерів, шунтів для гемодіалізу, післяопераційної ранової інфекції, маніпуляцій на сечовивідних шляхах, імплантації водіїв ритму та інших причин [3 - 5].
Симптоми, що виникають у хворих ІЕ, спочатку неспецифічні. Зазвичай першою з'являється лихоманка, яка може супроводжуватися ознобами. Пацієнти з підгострим ІЕ відзначають поступове наростання нездужання, втоми, пітливості, відсутність апетиту, зниження маси тіла, болю в суглобах. Ці симптоми можуть мати різну тривалість - від кількох тижнів до кількох місяців. При гострому ІЕ симптоматика розвивається більш бурхливо, ніж при підгострому ІЕ. Діагноз ІЕ стає очевидним при появі висипу, обумовленої бактеріальної емболією кінцевих капілярів пальців, крововиливів на кон'юнктиві. Зазвичай висип і крововиливи бувають дрібними (1 - 2 мм в діаметрі), мають чіткі межі і геморагічний характер. На пальцях крововиливу зазвичай розташовуються на долонній поверхні в області дистальних фаланг.
Аускультація серця є найважливішим клінічним діагностичним прийомом. Наявність патологічних серцевих шумів відзначається у 85% пацієнтів з ІЕ. Відсутність шумів може спостерігатися на початку захворювання, коли анатомічні зміни клапанів незначні. Іншими причинами відсутності шумів можуть бути поразка ендокарда поза клапанів серця, вроджені особливості будови клапанів (двостулковий аортальний клапан), ізольоване ураження тристулкового клапана, літній вік хворих.
Симптоми серцевої недостатності з'являються при одночасному розвитку міокардиту й ендокардиту, виникненні аритмії внаслідок ураження провідної системи серця.
У гострому періоді ІЕ є небезпека відриву вегетацій і емболії органів. Анатомічна локалізація ендокардиту визначає можливі області емболіческіх поразок. Найбільш часто ними є судини нирок, селезінки, кишечника, головного мозку. Наявність симптомів емболії цих органів в поєднанні з лихоманкою і патологічними шумами в серці є надійним критерієм діагностики ІЕ.
Мікробіологічна характеристика бактеріальних ІЕ
Етіологічна структура бактеріальних ІЕ в різних країнах надзвичайно різноманітна і динамічна. Згідно численних клінічних мікробіологічних досліджень, найбільш частими збудниками є стрептококи (55%). Причому близько 35% випадків ІЕ викликається Streptococcus viridans, 10% - ентерококами і близько 10% - іншими негемолитическими стрептококами групи D. Стафілококи є збудниками ІЕ приблизно в 35% випадків, причому поразка штучних клапанів викликають переважно коагулазонегатівние стафілококи. Ще близько 10% випадків ІЕ викликано інший флорою, в літературі є описи ІЕ, викликаних майже всіма відомими бактеріями [11,12]. Відомі випадки ІЕ, викликаного Coxiella burnettii і Chlamydia spp. [13]. Є певні клініко-мікробіологічні кореляції: низько вірулентні мікроорганізми звичайно викликають ІЕ вже пошкоджених клапанів, захворювання характеризується підгострим перебігом; вірулентні мікроорганізми (S.aureus) можуть вражати нормальні клапани, викликати їх руйнування і приводити до виникнення системних токсичних ефектів. В даний час S.aureus є найбільш частою причиною гострого ІЕ.
Основні принципи лікування ІЕ
Рекомендації по антибактеріальної терапії ІЕ значно варіюють. Проте загальновизнаним є тривале застосування високих доз антибіотиків.
Швидкий клінічний ефект підходящих по спектру антибіотиків при виборі адекватної дози може викликати у пацієнта і лікаря певну ейфорію. Однак необхідно пам'ятати, що елімінація планктонних форм збудника з кровотоку не є ерадикацією збудника з організму. Розмноження мікроорганізмів усередині вегетацій і в покриваючих їх фібрину згустках створює значні труднощі для пенетрації антибіотиків і фагоцитозу. Тому тривалість застосування антибактеріальних препаратів у високих дозах визначається динамікою вегетацій, розчиненням накладень фібрину і іншими факторами.
Лабораторними тестами, які дозволяють орієнтуватися у виборі дози препарату і тривалості його застосування, є визначення мінімальної переважної концентрації (МПК) і мінімальної бактерицидної концентрації.
У частини пацієнтів показано проводити дослідження бактерицидної активності сироватки (БАС). Цей показник підтверджує, що обрана доза антибіотика відповідає БАС в розведенні 1: 8 і вище пікової концентрації. Однак необхідно пам'ятати, що дані про кореляційної залежності БАС і результату ІЕ отримані емпірично і в експерименті. Визначення БАС корисно у хворих, які отримують високі дози пеніциліну для знищення високочутливих мікроорганізмів. Ефективність дослідження БАС у пацієнтів з ІЕ, викликаним резистентними штамами, сумнівна. Хоча показник БАС не є прогностичною ознакою результату захворювання, є дослідження, які вказують на те, що пік бактерицидних титрів більш 1:64 і титр більш 1:32 точно пророкують високий бактеріологічний ефект лікування. З іншого боку, цей показник не дозволяє пророкувати недостатній бактеріологічний ефект [13,14].
Дуже важливим є збереження виділених штамів в лабораторії під час лікування і в наступні кілька місяців. Це може бути корисним при недостатній ефективності лікування для індивідуального підбору режиму антибактеріальної терапії.
Початок антибактеріальної терапії
При підозрі на ІЕ момент початку антибактеріальної терапії визначається тяжкістю стану пацієнта. Однак в будь-якому випадку введення антибіотиків завжди передує забір крові на бактеріологічне дослідження. У важких хворих гострим ІЕ, у яких затримка застосування антибіотиків небажана, слід протягом 1 год зробити триразовий забір крові з різних вен, а тільки потім починати введення антибіотика. У хворих з підгострим ІЕ, з тривалим анамнезом захворювання, при сумнівній клінічній картині більш ефективним буде починати антибактеріальну терапію після отримання результатів мікробіологічного дослідження. У цих випадках висока ймовірність виділення збудника, що володіє високою резистентністю. Тому негайний початок антибактеріальної терапії може утруднити чи зробити неможливим виділення збудника і проведення цілеспрямованої терапії. Питання про терміни початку антибактеріальної терапії в таких випадках повинен приймати експерт, що володіє достатнім клінічним досвідом.
Принципи вибору антибактеріальної терапії
Застосування хірургічних методів лікування гострого ІЕ
Перебіг і ускладнення ІЕ
Проведення цілеспрямованої антибактеріальної терапії повинно призводити до поліпшення стану пацієнтів, зниження лихоманки, елімінації збудника з крові. При ІЕ, викликаному чутливим мікроорганізмом, позитивна динаміка може проявлятися в перші кілька днів лікування. При ІЕ, викликаному стафілококом, позитивна динаміка може спостерігатися через 4 - 7 днів, тривалість лихоманки може досягати 1 - 2 тижнів. Анемія може зберігатися протягом декількох тижнів і місяців після захворювання. Спленомегалія також залишається протягом тривалого часу. Описані випадки емболії селезінки, що виникла після закінчення антибактеріальної терапії і разрешівшейся без будь-якого лікування.
Лихоманка є найбільш частою проблемою, вона може одноразово або багаторазово з'являтися знову після завершення лікування. При ІЕ з бактеріологічно верифікованим збудником з відомою чутливістю лихоманка, як правило, не є ознакою недостатньої ефективності терапії. Причин наявності або відновлення лихоманки на тлі антибактеріальної терапії може бути кілька. Найбільш частою є недостатня ефективність антибактеріальної терапії. При наявності резистентної флори лихоманка в поєднанні з повторними висівами мікробів з крові свідчить про неефективність терапії, в зв'язку з чим необхідно обговорити питання про хірургічне лікування. Тривала лихоманка у хворого ІЕ без бактеріологічного підтвердження, розвинувся в госпітальних умовах, також свідчить про необхідність хірургічного лікування. Іншою причиною лихоманки може бути наявність флебітів, пов'язаних з тривалим перебуванням катетерів в центральних і периферичних венах. Формування внекардіальних абсцесів, що супроводжуються лихоманкою, характерно для стафілококового ІЕ. Суперінфекція з залученням сечовивідних шляхів, дихальних шляхів або інших областей є нечасто, але можливою причиною пропасниці.
Найменш зрозумілою, але можливою причиною лихоманки може бути введення лікарських препаратів. Для виключення лихоманки, що виникла в результаті застосування антибіотиків, може бути використана проба на короткочасну скасування антибіотиків. Якщо пацієнт отримує комбіновану терапію, то спочатку скасовують компонент, потенційно здатний викликати гарячкову реакцію. При лікуванні комбінацією пенициллинов з аміноглікозидами спочатку на 2 - 3 дні скасовують аміноглікозиди. Якщо лихоманка триває, скасовують пеніциліни. Бажано вибрати антибіотик, не здатний викликати перехресних алергічних реакцій. Лихоманка, пов'язана з антибіотиками, зазвичай зникає протягом 24 - 48 год, хоча може зберігатися до 96 год.
Часто лихоманка може бути пов'язана з токсичним васкулітом і тоді терапія повинна бути кардинально змінена.
Ураження серця з розвитком серцевої недостатності в процесі або після лікування ІЕ - найбільш часте і серйозне ускладнення, що є основною причиною летальних випадків. Серцева недостатність найбільш часто є результатом руйнування клапана. Зазвичай це ускладнення спостерігається у пацієнтів з ураженням аортального клапана. Емболія коронарних артерій також може бути причиною серцевої недостатності.
Порушення провідності, як правило, пов'язане з ураженням міокарда або патологією аортального клапана. Існує думка про доцільність хірургічного лікування пацієнтів, у яких порушення провідності зберігаються на тлі адекватної антимікробної терапії протягом тижня, якщо ці порушення не пов'язані з прийомом ліків або ішемічною хворобою серця [36].
Микотические аневризми спостерігаються в 5 - 10% випадків аутопсії [37]. Найбільш часто їх виявляють в області біфуркацій артеріальних судин. 1 - 3% представляють собою мікотіческіе аневризми судин головного мозку [38]. Одним з основних клінічних симптомів є головний біль, що виникає незадовго до розриву [39]. Лікування цього виду ускладнень досить складно і вимагає виключення аневризми. Спонтанний розрив аневризм є прогностично несприятливим фактором.
Ускладнення з боку нирок проявляються осередковим або дифузним гломерулонефритом. Вважається, що цей вид гломерулонефриту має в своїй основі імунологічні механізми і пов'язаний з іммунокомплексним поразкою, часто при цьому відзначається зниження активності системи комплементу. Фізіологічна роль комплементу при ушкодженнях такого роду полягає у виведенні імунних комплексів за допомогою системи тканинних макрофагів селезінки. Вогнищевий гломерулонефрит зустрічається найбільш часто і проявляється протеїнурією і гематурією, не викликаючи серйозних порушень функції нирок. Дифузний гломерулонефрит може супроводжуватися розвитком гострої ниркової недостатності. Цей вид ураження нирок в даний час є досить рідкісним завдяки успіхам антибактеріальної терапії. Розвиток гострої ниркової недостатності може зажадати проведення всього комплексу сучасної замісної терапії.
Ускладнення антибактеріальної терапії не мають яких-небудь специфічних рис і проявляються лікарською лихоманкою, алергічними реакціями, токсичними ефектами аминогликозидов, гострим інтерстиціальним нефритом.