Основні принципи антибактеріальної поліхіміотерапії ІЕ
Антибактеріальна поліхіміотерапія (абх) - найважливіший напрям консервативного лікування хворих на інфекційний ендокардит. Сучасна абх хворих на інфекційний ендокардит базується на трьох основних принципах:
1. Ранній початок лікування.
2. Повне знищення (ерадикація) знаходяться в складі вегетаций мікробів.
3. Контрольованість.
Перший принцип забезпечує реальну регресію симптоматики і зниження ризику ускладнень захворювання. Виконання другого принципу досягається масивністю і тривалістю абх. Дотримання третього принципу сучасної абх ІЕ досягається мониторированием її ефективності за сукупністю клініко-бактеріологічних ознак.
Найважливіший критерій ефективності абх - зникнення лихоманки. У переважної більшості (75%) хворих лихоманка зникає через тиждень від початку активної терапії та супроводжується зникненням мікробів з кровотоку. У 90% пацієнтів нормалізація температури і ліквідація бактеріємії спостерігається через 2 тижні від початку лікування. Триваюча на тлі інтенсивної абх лихоманка обумовлена наявністю інтракардіальних гнійних ускладнень і розглядається в числі одного з ранніх свідчень до хірургічного лікування ІЕ.
Бактерицидний титр сироватки крові (SBT) - максимальне розведення сироватки, яке in vitro знищує 99,9% колоній виросли в культурі мікробів.
В якості додаткових форм контролю ефективності абх пропонується вивчення: динаміки бактерицидного титру сироватки крові (SBT) хворого і концентрації в крові деяких антибіотиків (ванкоміцину, аміноглікозидів). Ці показники дозволяють оцінити:
- ефективність проведеної терапії (динаміка SBT у деяких хворих не корелює з клінічними даними, серед причин цього феномена - резистентність до абх мікробної флори, що знаходиться в складі вегетаций);
- своєчасно діагностувати і лікувати ятрогенні ускладнення абх (спостерігаються у 17-19% пацієнтів).
Тривалість антибактеріальної терапії пов'язана з певним ризиком ятрогенних ускладнень. До числа життєво небезпечних - при лікуванні багатьма антибіотиками з нефротоксичну дією (ванкоміцин, аміноглікозиди) - відноситься гостра ниркова недостатність. При тривалому застосуванні антибіотики, що не володіють прямої нефротоксичністю, можуть бути причиною розвитку інтерстиціального нефриту, в патогенезі якого має значення шкідливу дію препаратсодержащіх імунних комплексів.
Тривала абх створює передумови розвитку дисбактеріозу і змін імунологічного статусу макроорганізму (імунодепресії). На тлі подібної терапії мікроорганізми, що знаходяться в складі вегетаций, різко змінюють свої біологічні властивості і вельми часто втрачають чутливість до антибіотиків. Це призводить до неповного знищення мікробів, які і стають причиною розвитку рецидивів ІЕ.
У зв'язку з високим ризикам, абх бальних ІЕ повинна здійснюватися в умовах спеціалізованих стаціонарів, потенціал яких достатній для забезпечення медичної допомоги високої якості.
Вибір антибіотика визначається його потенційної ефективністю, безпекою застосування і вартістю.
Високі значення МIС свідчать про резистентності до антибіотика. Остання може бути обумовлена різноманітними механізмами, в тому числі "екрануванням" бактеріальної клітини і активним викидом з неї препарату.
При значеннях МВС, що перевищують МIС в 10 і більше разів, кажуть про толерантність до антибіотика. Наявність останньої відноситься до числа показів до переходу від монотeрапіі до комбінованого лікування двома або трьома препаратами, що забезпечує синергічний бактерицидний ефект.
Антибактеріальна терапія ІЕ нативного клапана
Коки відносяться до числа найбільш поширених збудників інфекційного ендокардиту нативного клапана (ІЕНК).
30 мг / кг протягом 24 годин в / в в 2 прийоми, але не більше 2 г на добу
* - Цефтриаксон (роцефін) - цефалоспориновий антибіотик III покоління. Пригнічує синтез клітинних мембран грампозитивнихкоків. Альтернативний препарат монотерапін хворих стрептококовим ІЕНК, з непереносимістю до пеніциліну і / або високим ризиком розвитку іммунодепресіі при його тривалому застосуванні. Висока ймовірність гноблення природних механізмів імунологічного захисту спостерігається у осіб, що зловживають внутрішньовенними ін'єкціями, і наркоманів.
** - Гентаміцин - аміноглікозиди, блокуючий біосинтез т-РНК бактеріальної клітини шляхом з'єднання з 30S субодиницею останньої. Використовується для досягнення синергічного бактерицидного ефекту при відносній резистентності (0.1 mg / ml <МIС <0.5 mg/ml) к пенициллину. Обладает высокой нефротоксичностью.
*** - Ванкоміцин - продукт Amylocolatopsis orientalis. Блокує синтез клітинної стінки грампопожітельних коків і паличок. Використовується при резнстентності до препаратів пеніцилінового ряду (МIС> 0.5 mg / ml). Має високу нефро- і ототоксичність. Препарат вибору при непереносимості пеніцилінів та антибіотиків цефалоспоринового ряду.
Таблиця 2. Лікування хворих Ентерококові ендокардитом НК
3.0 г кожні 4 години в / в
1 мг / кг в / м або в / в через 8 годин
* - Роцефін може бути використаний в якості монотерапії НАСЕК-ендокардиту.
** - Попусінтетіческіе пеніциліни застосовуються при наявності штамів, які продукують бета-лактамазу.
Терапія стрептококкового ІЕНК
Найчастіше для монотерапії стрептококкового ІЕНК використовується пеніцилін, так як штами Str. Viridans або Str. Bovis чутливі до цього препарату - MIC <0.1 mg/ml. В случаях относительной резистентности флоры, непереносимости препарата и/или высокого риска развития иммунодепресии при длительном его применении, используются другие антибиотики (табл. 1).
Розглянуті методи абх стрептококкового ендокардиту, як правило, ефективні. Летальність хворих, які лікувалися консервативно, не перевищує 10%. Проте, описані злоякісні форми захворювання з високим (що досягає 50%) рівнем летальності. Причини низької ефективності консервативної терапії хворих стрептококовим ендокардитом детально розглянуті в попередній статті.
Терапія ентерококкового ІЕНК
Ентерококові інфекційний ендокардит належить до злоякісних форм захворювання: на тлі адекватної антибактеріальної поліхіміотерапії вмирає кожен п'ятий хворий.
Стратегія лікування хворих Ентерококові ендокардитом нативного клапана представлена в табл. 2.
При наявності важких уражень клапанного апарату, прогресуючої серцевої недостатності у хворих з Ентерококові ендокардитом НК повинен бути своєчасно вирішено питання про хірургічне лікування.
Терапія стафилококкового ІЕНК
Летальність хворих стафілококовим ІЕНК, які лікуються консервативно, коливається від 25 до 47%. Стратегія антибактеріальної поліхіміотерапії ІЕНК, викликаного стафіллококком, представлена в табл. 3. При наявності важких уражень клапанного апарату, прогресуючої серцевої недостатності у хворих з стафіллококковой ендокардитом повинен бути своєчасно вирішено питання про хірургічне лікування.
Терапія хворих НАСЕК-ендокардитом
Найбільш частою грамнегативною флорою, що викликає ІЕНК, є кислотостійкі палички: Наеmоphilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus octinimycetencomitans, Cordiobacterium hominis, Eikinella corrodens, Kingella Kingii (НАСЕК).
Ендокардити, спричинені мікроорганізмами групи НАСЕК, відрізняються несприятливим клінічним перебігом: летальність на тлі абх досягає 50%. Стратегія антибактеріальної поліхіміотерапії ендокардиту, спровокованого зазначеної вище флорою, представлена в табл. 4.
Успіх консервативної терапії хворих ІЕ багато в чому залежить від своєчасної ідентифікації збудника. У частині (30%) хворих вона неможлива. Алгоритм консервативного лікування інфекційного ендокардиту нативного клапана з неідентифікованим збудником зображений на схемі. Послідовне застосування антибактеріальної поліхіміотерапії можливо тільки у хворих, які не мають високого ступеня активності інфекційного ендокардиту, прогресування серцевої недостатності, високого ризику емболій, обумовлених наявністю великих вегетацій. Перераховані фактори розглядаються в числі показань до хірургічного лікування ІЕ.
Схема. У хворих з верифікованим ІЕНК (при невстановленому збуднику)