У дітей хронічний прийом глюкокортикоїдів порушує зростання скелета.
При цьому кісткова маса не тільки не збільшується, але іноді і знижується. У дорослих глюкокортикоїдних терапія вже через кілька місяців призводить до значного зменшення МЩКТ. Особливо страждають губчасті кістки. Втрата кісткової маси може досягати 40%, і при тривалій глюкокортикоїдної терапії переломи виникають приблизно у половини хворих. Крихкість кісток - не єдина причина зростання ризику переломів, оскільки глюкокортикоїди (як і захворювання, з приводу яких вони призначені) знижують силу м'язів, що саме по собі збільшує ймовірність падінь.
Стероїдний остеопороз розвивається, як правило, при системному введенні глюкокортикоїдів в дозах, що перевищують 5 мг / добу преднізолону або еквівалентних засобів. Періодичне короткочасне використання цих препаратів (наприклад, при алергічному контактному дерматиті), по-видимому, не позначається на стані кісток. Не змінюють МЩКТ і більшість інгаляційних препаратів стероїдів, так як вони практично не всмоктуються в кров. Однак при надмірному їх застосуванні вони можуть надходити в кров в кількостях, які пригнічують гіпоталамо-гіпофізарну систему, і викликати втрату кісткової маси. У хворих з надниркової недостатністю, які отримують підтримуючі дози гідрокортизону (близько 20 мг / добу), ризик переломів не збільшений. Проте, як показують точні вимірювання швидкості продукції стероїдів у здорової людини, підтримуючі дози гідрокортизону повинні бути нижче (приблизно 15 мг / добу), ніж рекомендувалося раніше (близько 30 мг / добу). У хворих, які продовжують отримувати гідрокортизон відповідно до колишніх рекомендацій, ризик втрати кісткової маси може бути підвищений.
Глюкокортикоїди впливають на мінеральний обмін, змінюючи стан нирок, кишечника і кісткової тканини.
Ниркові втрати кальцію
Вже через кілька днів після початку глюкокортикоїдної терапії безпосереднє пригнічення реабсорбції кальцію в ниркових канальцях приводить до гиперкальциурии, яка посилюється при надмірному споживанні натрію і зменшується під впливом тіазиднихдіуретиків.
Кишкові втрати кальцію
Високі дози глюкокортикоїдів пригнічують всмоктування кальцію в кишечнику і знижують концентрацію іонізованого кальцію в плазмі. Компенсаторно зростає при цьому секреція ПТГ відновлює рівень іонізованого кальцію за рахунок посилення реабсорбції кальцію в ниркових канальцях і його вивільнення з кісток. Однак ще нікому не вдавалося виявити підвищення концентрації ПТГ у хворих, які отримують стероїди. Можливо, мова йде про посилення не тільки секреції, скільки ефективності впливу ПТГ на нирки і кісткову тканину. Чи не показано також вплив глюкокортикоїдів на продукцію, розпад і концентрацію в крові метаболітів вітаміну D, т. Е. Дію стероїдів на всмоктування кальцію в кишечнику, мабуть, не залежить від цього вітаміну.
Втрати кісткової тканини
Вплив глюкокортикоїдів на кістки опосередковано поруч механізмів. У мишей вони безпосередньо посилюють резорбцію кістки остеокластами. Крім того, вони пригнічують дозрівання і активність остеобластів. Нещодавно показано, що під їх впливом стовбурові клітини диференціюються не в остеобласти, а в інші клітини, переважно адипоцити. Глюкокортикоїди посилюють також апоптоз остеобластів і остеоцитів. Тривалий прийом глюкокортикоїдів пригнічує костеобразование. Високі їх дози пригнічують також секреціюгонадотропінів і індукують гіпогонадизм у чоловіків і жінок. Тому однією з причин втрати кісткової маси у хворих, які отримують глюкокортикоїди, може бути зниження функції статевих залоз.
Профілактика і лікування стероїдного остеопорозу
Зниження дози стероїдів
Профілактика втрат кісткової маси залишається найбільш надійним способом її збереження. Найважливіше обмежити вплив глюкокортикоїдів і по можливості використовувати інші методи лікування. Слід прагнути до зниження початкових доз стероїдів і застосування препаратів, позбавлених системних ефектів. На жаль, схема прийому глюкокортикоїдів через день, що сприяє збереженню зростання у дітей, у дорослих не дає такого ефекту. Стероїдні препарати, які не викликали б втрату кісткової маси, до сих пір не отримано. У хворих, які потребують імуносупресії після трансплантації органів, циклоспорин і такролімус дозволяють знизити потребу в глюкокортикоидах. Однак ці речовини також сприяють втраті кісткової маси, так що їх застосування навряд чи допоможе досягненню потрібного результату.
Кальцій і вітамін D
Додатковий прийом кальцію і вітаміну D на тлі глюкокортикоїдної терапії нормалізує концентрацію іонізованого кальцію в плазмі, пригнічує секрецію ПТГ і знижує резорбцію кісткової тканини за рахунок зменшення числа активних одиниць поновлення. Однак протягом усього часу глюкокортикоидной терапії функція остеобластів залишається пригніченою. Хворим рекомендується додатково приймати по 1200 мг кальцію в день. Вітамін D призначають в дозах від 400 до 50000 ME три рази в тиждень. У хворих, які отримують глюкокортикоїди, слід періодично перевіряти екскрецію кальцію з сечею, оскільки гіперкальціурія збільшує ризик сечокам'яної хвороби.
Фізична активність
Нерухомість підсилює втрату кісткової тканини, і тому хворих, які отримують глюкокортикоїди, не можна позбавляти фізичної активності. Стероїдна терапія швидко знімає деякі симптоми, наприклад ревматическую полимиалгии, повністю відновлюючи функцію м'язів і суглобів. У таких випадках нічого не перешкоджає інтенсивних тренувань з підняттям тяжкості. При інших станах рухливість хворих залишається обмеженою, і тому особливо важливого значення набуває фізіотерапія.
Замісна гормональна терапія
Фармакотерапія стероїдного остеопорозу
Показано, що на тлі глюкокортикоїдної терапії як ризедронат, так і алендронат збільшують МЩКТ на 3-4% в порівнянні з плацебо. Обидва ці препарати знижували також ризик нових перелому хребців майже на 70%. Оскільки при глюкокортикоїдної терапії приблизно у 50% хворих кісткова маса зменшується дуже швидко, перед призначенням глюкокортикоїдів слід перевіряти МЩКТ і, якщо вона вже знижена, можна почати застосування бісфосфонатів одночасно з глюкокортикоїдами. При початково нормальної МЩКТ її слід перевіряти частіше, ніж це робиться зазвичай (з інтервалами в 6-9 місяців), і призначати бісфосфонати, якщо виявиться її зниження. Всі хворі, які отримують глюкокортикоїди, повинні приймати достатні кількості кальцію і вітаміну D і уникати будь-яких впливів, що збільшують ризик переломів.