Остеопороз внаслідок тривалого прийому глюкокортикоїдів - найбільш типова і часта форма лікарського остеопорозу. Остеопороз, що виникає внаслідок синдрому Іценко-Кушинга. зустрічається набагато рідше.
Остеопороз, викликаний глюкокортикоїдами - патогенез (основні положення):
Глюкокортикоїдних гормони використовуються для лікування запальних і аутоімунних захворювань, неоплазій, призначаються після трансплантацій органів. Головною дійовою моментом при розвитку остеопорозу є пригнічення процесів утворення кісткової тканини внаслідок порушення диференціації остеобластів і їх функцій. З самого початку курсу прийому кортикостероїдів відзначається посилення процесів кісткової резорбції, що пояснює ранні втрати маси кісткової тканини, характерні для стероїдного остеопорозу. Глюкокортикоїди пригнічують формування кісткової тканини і впливають на її метаболізм за допомогою різних механізмів, що збільшує ймовірність переломів.
Безпосередні ефекти дії глюкокортикоїдів на кісткову тканину численні:
- придушення проліферації, диференціації та функціональних можливостей остеобластів;
- посилення апоптозу остеобластів;
- стимуляція активності остеокластів;
- зниження абсорбції кальцію в кишечнику;
- посилення екскреції кальцію з сечею;
- збільшення секреції паратгормона;
- зменшення секреції кальцитоніну;
- зменшення кількості ділянок поновлення кісткової тканини;
- утворення ділянок асептичного некрозу кісткової тканини;
- збільшення синтезу коллагеназ;
- зменшення синтезу кортикотропіну і гонадотропіну;
Опосередковані (внаслідок взаємодії з іншими факторами) ефекти впливу глюкокортикоїдів на кісткову тканину:
- збільшення чутливості остеобластів до паратиреоїдного гормону (ПТГ, паратгормон) і до активної форми вітаміну D;
- зниження синтезу простагландину E;
- зниження локального синтезу інсулін-подібного фактору росту (IGF) -I;
- вплив на протеїни, які зв'язуються з IGF;
Іноді причини втрат кісткової тканини пояснюють наслідком захворювання, з приводу якого призначаються глюкокортикоїди (хвороба Крона, ревматизм, колагенози, трансплантація органів, бронхіальна астма, злоякісні лімфоми, мієломна хвороба тощо.); тобто, насильства терапія не є в таких випадках першопричиною, але діє в якості додаткового фактора, що викликає остеопороз. Цьому сприяють і хронічне запалення, порушене харчування, знижена фізична активність.
Деякі особливості кортикостероїдного остеопорозу:
Для остеопорозу, викликаного глюкокортикоїдами, характерний низький рівень оновлення кісткової тканини і переломи, які мають місце у 30-50% хворих. Страждають насамперед губчасті кістки, що виражається у високому ризику виникнення переломів хребетного стовпа (тіла хребців), для яких характерна відсутність скарг і виникнення в перші ж місяці від початку кортикостероїдної терапії. Інші типові локалізації переломів - шийка стегнової кістки, ребра.
Не існує «безпечних» для скелета доз кортикостероїдів. Переломи хребців і стегнової кістки виникають і при щоденному прийомі преднізону в дозі 2.5 мГ, а при дозі 7.5 мГ в день ступінь ризику зростає в 5 разів. У тих, хто приймав преднізолон в дозі 10 мГ протягом більше 3-х місяців, зазначалося 17-кратне збільшення ступеня ризику!
Найвищий відсоток виникнення патологічних переломів спостерігається у жінок в постменопаузі і літніх чоловіків. У осіб, які отримують високі дози кортикостероїдів циклами, ризик виникнення переломів так само високий. Ступінь ризику знижується після скасування кортикостероїдів, але час, який для цього потрібно, буває досить різним.
Ризик виникнення остеопорозу при інгаляціях глюкокортикоїдів і при місцевому використанні при хворобі Крона, виразковий коліт невисокий, тому що кількість потрапляє в організм препарату обмежено. Ризик виникнення переломів у осіб, що використовують інгалятори з гормонами, може кілька підвищуватися, але цей ефект відносять зазвичай на рахунок основного захворювання, а не кортикостероїдної терапії. Відносна безпеку препаратів, які використовуються в ингаляторах (у міру підвищення ступеня ризику):
- будесонид (Budesonide);
- беклометазон дипропіонат (Beclomethasone);
- триамцинолон (Triamcinolone);
Лікування остеопорозу, який виник внаслідок вживання глкокортікоідов:
З огляду на здатність кортикостероїдних препаратів викликати остеопороз і конкретні ступеня ризику для даного хворого, загальні рекомендації при призначенні лікування можуть виглядати так:
- вибір можливо менш тривалої схеми лікування кортикостероїдами;
- використання препаратів з найбільш коротким періодом напіввиведення;
- використання місцевих форм, де можливо (креми, спреї, і т. д.);
- стимуляція фізичної активності і тренування м'язової системи хворого;
- призначення вітаміну D (
1000-1500 мГ в день);
Прийнятна тривалість лікування хворих, які отримували кортикостероидную терапію в добових дозах не менше 5 мГ, становить приблизно 3-6 міс. Практично завжди рекомендується призначення вітаміну D та препаратів кальцію. Дуже корисно пам'ятати про те, що бісфосфонати можуть запобігти ранній втраті кісткової тканини. Алендронат. ризедронат і золедроновая кислота запобігають втратам і заповнюють мінеральну щільність кісток при терапії глюкокортикоїдами приблизно в 2 рази ефективніше, ніж вітамін D і кальцій.
Ще більш дієвим методом лікуванням остеопорозу, спричиненого застосуванням кортикостероїдних препаратів, представляється терапія анаболічними засобами або такими ліками, як терипаратид (Teriparatide - рекомбінантний людський паратиреоїдного гормон), який ефективніше, ніж алендронат збільшує показники мінеральної щільності кісткової тканини і знижує ступінь ризику виникнення переломів тіл хребців .
З урахуванням деяких особливостей, властивих «глюкокортикоїдної» остеопорозу, можна відзначити наступні основні рекомендації з профілактики та лікування остеопорозу внаслідок прийому глюкокортикоїдів:
- необхідність фізичної активності та тренування кістково-м'язової системи;
- забезпечення надходження в організм необхідних кількостей кальцію і вітаміну D;
- виявлення і лікування цукрового діабету, який виник на грунті прийому глюкокортикоїдів;
- виявлення і лікування гіпогонадизму. Призначення тестостерону чоловікам, рівень тестостерону сироватки яких знижений внаслідок прийому кортикостероїдів, може збільшити мінеральну щільність кісток хребта в поперековому відділі на 5% за рік.
- раннє призначення сучасних азотовмісних бісфосфонатів (алендронат 70 мГ 1 раз в тиждень або ризедронат 35 мГ 1 раз в тиждень).
Хворим, у яких є проблеми зі усмоктуваністю препаратів в кишечнику (хвороба Крона, стан після операції трансплантації, і т. Д.), Треба призначати азотсодержащие бісфосфонати парентеральний (золедронова кислота, внутрішньовенно 5 мГ щорічно).
Перед початком лікування рекомендується визначення значень мінеральної щільності кісткової тканини для визначення самої загальної стратегії:
- якщо значення Т-критерію більше -1.0 (нормальна щільність кісткової тканини) і немає додаткових факторів ризику, то призначається дієта, багата кальцієм, вітамін D, фізичні навантаження. Подвійна енергетична рентгенівська абсорбціометрія (дера) - 1 раз в 6 міс .;
- якщо значення Т-критерію менше -1.0 (остеопенія або остеопороз), то до перерахованого вище додається прийом бісфосфонатів.
Остеопороз і остеонекроз, пов'язані з прийомом глюкокортикоїдів-огляд: клініка, фактори ризику, патогенез, лікування, рекомендації фахівця.