Перитоніт - гостре дифузне запалення вісцеральної і парієтальної очеревини, що не має тенденції до відмежування. Відмежоване запалення очеревини називають абсцесом або запальним інфільт-ратом.
Причини розвитку перитоніту
Захворювання виникає внаслідок інфікування черевної порожнини. За характером проникнення мікрофлори в черевну порожнину виділяють первинний і вторинний перитоніти. При первинних перитонитах видимого вогнища інфекції в черевній порожнині немає. Мік-рофлора проникає в черевну порожнину гематогенним, лімфогенним путя-ми або через фаллопієві труби. Первинні перитоніти зустрічаються ред-ко, приблизно в 1% всіх спостережень.
Вторинні перитоніти виникають з вогнищ інфекції, знаходячи-трудящих в черевній порожнині. Мікрофлора проникає в черевну порожнину внаслідок деструктивного запалення органів черевної порожнини, перфо-рації, поранення порожнистих органів, неспроможності швів анастомозів, подат-дені під час операцій.
Симптоми перитоніту черевної порожнини викликають:
перфорація виразок шлунка або дванадцятипалої кишки, червоподібного відростка;
пухлини товстої кишки, жовчного або сечового міхура;
розрив кишки внаслідок травми;
проникаючі поранення живота і т.д.
Такі перитоніти звуться проривної і протікають особливо бурхливо.
Причиною вторинного перитоніту черевної порожнини вистпают ентеробактерії, анаероби, ентерококи, рідше стафілококи, мікоплазми. Асептичний перитоніт розвивається при попаданні в черевну порожнину і роздратуванні очеревини кров'ю, жовчю, сечею, панкреатическим соком.
Бактерії як джерело перитоніту
Перитоніт, як правило, викликається полимикробной грампозитивної і грамнегативної, анаеробної і аеробного флорою травного ного тракту. У нормі в 1 мл вмісту шлунка, дванадцятипалої і тонкої кишки міститься близько 10 3 -10 5 мікробних тіл. Співвідношення ае-Робово до анаеробів 1: 100. У клубової і особливо в товстій кишці в 1 мл вмісту число мікробних тіл зростає в 2-3 рази (від 10 6 до 10 '2. т. Е. Значно вище критичного рівня). Співвідношення аеробів до анаеробів досягає 1: 1000. У кишечнику знаходиться більше 400 різновид-ностей мікроорганізмів. Багато з них гинуть при попаданні в черевну порожнину, інші швидко розмножуються як в ексудаті, так і в просвіті кишечника в зв'язку з порушенням перистальтики, ішемією стінок. Концентрація мікробних тіл в 1 мл ексудату в 2-3 рази вище в порівнянні з нормальною мікрофлорою кишечника, при посіві вдається виділити 3-5 і більше різновидів анаеробних і аеробних мікроор-ганизмов.
Аеробна флора частіше представлена кишковою паличкою, стафілокока-ми, стрептококами, ентерококами та ін. З анаеробів найбільш часто про-наружівают бактероїди, які стосуються неклострідіальной (не утворює-щим суперечки) анаеробам, анаероби стафілококи і стрептококи, пептострептококки, фузобактерии і ін. Клострідіальном (спороутворюючі) бактерії зустрічаються значно рідше.
Перше місце по частоті серед причин хвороби займає запалення червоподібного відростка.
Зростаюча частота жовчнокам'яної хвороби та пов'язаних з нею запальних захворювань жовчного міхура та жовчних ходів виводить деструктивний холецистит на друге місце серед причин перитонитов черевної порожнини (гнійних і специфічних, - жовчних).
Третє місце належить перфорація виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Серед інших провокуючих чинників хвороби важливу роль відіграють- різні види кишкової непрохідності в їх фінальної стадії з розвинувся некрозом кишки,
- гострий панкреатит,
- тромбози брижових судин і перфорації пухлин шлунково-кишкового тракту,
- гінекологічні захворювання.
Етіологічний фактор впливає на перебіг хвороби. Так, важким перебігом характеризуються калові (стеркорального) перитоніти, що викликаються кишковою паличкою і зустрічаються при гангренозний і проривної апендицитах і при перфораціях товстої кишки (пухлини, сторонні тіла). Так звані гінекологічні перитоніти черевної порожнини, нерідко викликаються гонококовою інфекцією, що відрізняються меншою токсичністю, протікають в більшості випадків щодо сприятливо.
Патогенгез перитоніту черевної порожнини
У патогенезі хвороби провідну роль відіграє інтоксикація, обумовлена в перші 24 год циркуляцією в крові біологічно активних речовин (реактивна стадія, максимально виражені місцеві і менш виражені загальні прояви). Надалі (24-72 год) інтоксикація розвивається за рахунок утворення та поширення токсичних продуктів (токсична фаза, місцеві прояви стихають, превалює клініка інтоксикації). Після 72 год настає термінальна стадія перитоніту, пов'язана з ураженням центральної нервової системи.
Інтоксикація призводить до зниження перистальтики, в просвіті кишечника накопичуються гази, калові маси і рідина, реабсорбція якої порушується. Скупчення рідини відбувається і в черевній порожнині внаслідок впливу токсинів на очеревину. Набряк очеревини, депонування рідини в просвіті кишечника і черевної порожнини призводять до секвестрації 4-6 л рідини на добу. Гіповолемія, зниження об'єму циркулюючої крові призводять до порушення функції серця і нирок. Розвиток інфекційно-токсичного шоку значно погіршує прогноз захворювання (летальність до 90%).
Очеревинної покрив має низку захисних властивостей, головним з яких є утворення запального ексудату (нерідко з пластівцями фібрину), який має бактерицидну дію і має величезне значення для обмеження запального вогнища. Кишкові петлі склеюються між собою і ізолюють уражену запальним процесом орган від вільної черевної порожнини, перешкоджаючи генералізації процесу.
Причини післяпологового перитоніту
Клінічно симптоматика хвороби в післяпологовому періоді обумовлена як попаданням збудника в черевну порожнину, так і в значній мірі реакцією організму на інфекційний агент. Як показали численні дослідження, вирішальним моментом у розвитку перитоніту все-таки залишається стан організму на момент проникнення інфекції в черевну порожнину. Саме недостатньо адекватний імунітет і недостатня мобілізація організму у відповідь на проникнення інфекційного агента призводять до розвитку перитоніту.
Основні стадії перебігу перитоніту
Ступінь тяжкості процесу визначається порушенням функцій внутрен-них органів.
Перша реактивна стадія - перитоніт (компенсований) без порушен-ня функцій інших органів;
друга токсична стадія - середньотяжкий форма хвороби (субкомпенсований) з порушенням функції одного з органів (легені, нирки, печінка);
третя стадія - важкий і вкрай важкий перитоніт (декомпенсований) з недостатністю функцій 2-3 органів і більш. Захворювання фактично є перитонеальним сепсисом. Це пізня стадія синдрому системної відповіді на запалення.
Визнання безперервності і прогресивного розвитку реакції організ-ма на запалення - від місцевої, через стадію системної, до стадії некон-троліруемой, властивої для поліорганної недостатності та сепсису, дуже важливо. Це дозволяє в ранні терміни розпізнати появу призна-ков дисфункції того чи іншого органу і вжити більш енергійне лікування, щоб не допустити розвитку поліорганної недостатності та сепсису.
Стадії хвороби відображають закономірність, характерну для будь-якого запального процесу, де б він не локалізувався. Реакція на запалення буває також місцевої (компенсованій), системної (субкомпенсированной) з подальшим переходом в декомпенсована, аутодеструктивну реакцію, яка виявляється поліорганної недостатньо-стю, сепсисом і септичним шоком.
Симптоми перитоніту реактивній стадії
Захворювання проявляється підвищенням температури тіла до 37,8-38 ° С вже на 2-3-ю добу після операції. Останнім часом все частіше перитоніт протікає з температурою тіла не вище 38 ° С. У цей період жінки нерідко відзначають дратівливість і плаксивість, періодичні озноби. Частота пульсу складає 120-140 ударів в хвилину. Рівень артеріального тиску майже у всіх хворих знаходиться в межах норми. Болі в животі при перитоніті присутні постійно. Важко віднести наявність болю саме до розвивається перитоніту, так як больовий синдром може бути присутнім при будь-якому запальному процесі статевих органів. Проте 77% породіль чітко наголошують на посиленні болю в животі без чіткої локалізації при русі, повороті тіла, як симптом перитоніту.
Пальпація живота жінки на початку захворювання помірно болюча, що найбільш виражено в нижніх відділах живота.
Для цієї стадії перитоніту характерно накопичення рідини в черевній порожнині, і при положенні жінки на спині ця рідина стікає в нижче розташовані відділи очеревини (з боків). Практично у всіх хворих відзначається здуття живота, і різко ослаблена перистальтика кишечника, що свідчить про парезе кишечника. Причому стимуляція кишечника медикаментозними препаратами в цьому випадку дає лише короткочасний результат (на 2-2,5 ч).
Досить рідко (у 5% хворих) на цій стадії перитоніту відзначається рідкий стілець. Піхвові дослідження, проведене у таких жінок, нерідко не дає визначити чітких контурів матки, хоча визначається виражена хворобливість області матки, а в 5% випадків визначається випинання задньої частини склепінь піхви (внаслідок скупчення рідини). Виділення зі статевих шляхів гноевідние, з неприємним запахом. При дослідженні через пряму кишку також відзначаються нависання (скупчення рідини) і болючість передньої стінки прямої кишки. За тривалістю дана стадія перитоніту тривати від двох до трьох діб.
Симптоми перитоніту токсичної стадії
Слідом за реактивної стадією перитоніту розвивається токсична, яка проявляється високою температурою тіла, пов'язаної з інтоксикацією організму жінки ще більшою кількістю вступників продуктів розпаду застійного вмісту кишечника, розпаду бактерій і їх токсинів. У відповідь на це спостерігається підвищення частоти серцевих скорочень. У деяких хворих мають місце такі симптоми хвороби- роздратування нервової системи, що виявляється появою збудження, а в подальшому дане стан змінюється адинамією.
- Мова сухий, обкладений білим нальотом, відзначаються постійна спрага і сухість у роті.
- З'являються гикавка, нудота, блювота,
- збільшується здуття живота, яке не піддається корекції медикаментозними препаратами, повністю зникають перистальтичні рухи кишечника.
- Відзначаються виражена реакція жінки на пальпацію живота, внаслідок хворобливості, а також напруження м'язів переднього черевного преса.
- Рідини в черевній порожнині стає більше, її можна визначити по характерному хлюпання при зміні положення тіла хворий.
Токсична стадія перитоніт короткочасна (менше однієї доби), і нерідко при цьому у хворих розвивається септичний шок (через велику кількість токсичних речовин в крові), який може привести до летального результату.
Термінальна стадія перитоніту
Термінальна стадія перитоніту - це остання стадія, яка характеризується вкрай важкими змінами в органах і системах організму. Дана стадія розвивається в тому випадку, якщо не було проведено лікування на більш ранніх етапах або воно було недостатньо ефективним. Клінічна симптоматика проявляється загальмованістю, адинамією. Відзначається зниження кількості сечі.
Для цієї стадії характерний повний параліч кишечника, напруга черевної стінки стає ще більш вираженим, триває накопичення рідини в черевній порожнині, виникає блювота, часом неприборкана і тривала. Значне прогресування інтоксикації призводить до порушень знешкоджуючих функції печінки, виникнення ниркової недостатності. У сучасному акушерстві ця стадія зустрічається вкрай рідко, що пов'язано із застосуванням сильнодіючих препаратів, купирующих запальний процес на більш ранніх стадіях.
Інші статті по темі: