Стеноз поперекового відділу хребта
Стеноз хребетного каналу є захворюванням, включає поєднання звуження хребетного каналу згідно якої комп'ютерної томографії (КТ), або магнітно-резонансної томографії (МРТ) або рентгенографії хребта (спондилографии) і характерних клінічних симптомів. При проведенні МРТ особам старше 60 років відзначено, що 21% з них мав рентгенологічні ознаки звуження хребетного каналу на поперековому рівні. Лише третина (33%) пред'являли характерні для стенозу скарги.
Впровадження в широку клінічну практику КТ і МРТ призвело до значного збільшення діагностики даної патології.
Класифікація
- За анатомічним критеріям розрізняють
- центральний стеноз - зменшення відстані від задньої поверхні тіла хребця до найближчої протилежної точки на дужці біля основи остистого відростка
- латеральні стенози - звуження корешкового каналу і міжхребцевого отвору до 4 мм і менше
- За етіологією розрізняють
- вроджений або ідіопатичний стеноз; ахондроплазію
- набутий стеноз
- комбінований стеноз - будь-яке поєднання вродженого і набутого стенозу
Епідеміологія
Природжений стеноз обумовлений анатомічними особливостями будови хребта у людини і проявляється
- укорочением дуги хребців
- ахондроплазією (збільшення товщини дуги хребця, вкорочення ніжки і зменшення висоти тіла хребця)
- хрящової і фіброзної діастематоміелія
Причини виникнення придбаного стенозу різні. Основними є:
- деформуючий спондилоартроз з гіпертрофією міжхребцевих суглобів, утворенням крайових остеофитов
- оссифицированная грижі міжхребцевих дисків
- гіпертрофія і осифікація жовтої зв'язки
- хвороба Форестьє (дифузний ідіопатичний гиперостоз ревматоидной природи)
- хвороба Бехтерева
- спондилолістез дегенеративно-дистрофічного генезу
- ятрогенний стеноз - освіту субарахноїдальних спайок і / або післяопераційних рубців
- «Сталевий стеноз» - впровадження металевих конструкцій в просвіт хребетного або радикулярного каналу
Центральний стеноз виникає за рахунок патологічних процесів в анатомічних структурах формують хребетний канал (зокрема міжхребцевих дисках, міжхребцевих суглобах, жовтої зв'язці, задньої поздовжньої зв'язці), в якому містяться спинномозкової мішок з включеними в нього нервовими корінцями.
Латеральний стеноз може виникати в одній або декількох з трьох анатомічних зон: зони входу (латеральном рецессуса), середній зоні і зоні виходу (міжхребцевому отворі).
Патофізіологічні механізми, що викликають розвиток характерних скарг, обумовлені поєднанням трьох груп факторів - підвищення епідурального тиску, асептичного запалення і ішемії. Виникнення кожного з них обумовлено хронічним здавленням нервово-судинних структур хребетного каналу.
За рахунок хронічної компресії виникає невідповідність кровотоку до нервових структур хребетного каналу. Рівень надходить крові знижується і відповідно виникає ішемія нервового корінця (при латеральному стенозі) і кінського хвоста (cauda equina) (при центральному). При комбінованому стенозі спостерігається поєднання ішемії як кінського хвоста, так і нервового корінця. Відзначено, що явища ішемії викликають процеси демієлінізації, утворення спайок між м'якою і арахноидальной мозковими оболонками, розвиток інтерстиціального фіброзу і рубцево-спайкового епідуриту.
Потреба в кисні зростає при посиленні біохімічних процесів. Цим пояснюється той факт, що скарги на болі в спині і / або ногах, слабкість при стенозі хребтового каналу виникають при ходьбі.
Невідповідність обсягу нервово-судинних структур обсягом хребетного каналу викликає підвищення епідурального тиску і як наслідок викликає виникнення запального процесу. Епідуральний тиск підвищується при ходьбі, що викликає продукцію ектопічних нервових імпульсів і проявляється виникненням больових відчуттів
При згинанні висота міжхребцевого отвору збільшується на 12%, при розгинанні зменшується на 15%. Цим пояснюється характерна скарга, яка складається в регресі болю аж до повного зникнення при присадці, нагинанні. Більш того, на підставі цього симптому проводять диференціальну діагностику між нейрогенной (при стенозі хребтового каналу) і судинної переміжною кульгавістю. Так, при нейрогенної переміжної кульгавості на відміну від судинної людина може досить довго працювати на велотренажері, не відчувають скарг при тривалому водінні автомобіля.
Стеноз хребетного каналу як наслідок остеохондрозу
Найбільш часто набутий стеноз хребетного каналу є останньою 4-й стадією остеохондрозу хребта. Її виникнення характеризується тим, що на тлі нестабільності хребетно-рухового сегмента (3-тя стадія остеохондрозу) розвиваються компенсаторні процеси спрямовані на його стабілізацію. До них відносяться розростання кісткової тканини у вигляді остеофитов, артроз міжхребцевих суглобів. Міжхребцеві суглоби обмежують як хребетний канал, так і зони входу нервового корінця, проміжну зону і міжхребцевий отвір. Відповідно розростання міжхребцевих суглобів призводить до звуження вищевказаних анатомічних утворень і відповідно до розвитку стенозу.
При дослідженні групи хворих зі стенозом хребетного каналу на поперековому рівні відзначено, що провідними скаргами є:
- біль в спині (95%)
- синдром нейрогенної переміжної кульгавості (91%)
- радикулярная біль в одній або двох ногах (71%)
- слабкість в одній або двох ногах (33%)
У хворих, які відзначали поєднання болю в нозі і попереку 70% відзначали однакову інтенсивність болю в нозі і попереку, у 25% переважала біль в ногах. У 58% випадків біль була в одній нозі і в 42% вона була двосторонньою. У більшості хворих відзначалася радикулопатия декількох нервових корінців. В основному біль при стенозі хребтового каналу поширюється в дерматомах L5 (91%) і SI (63%), рідше в дерматомах L1-L4 (28%).
Нейрогенная кульгавість є патогномонічним симптомом, що дозволяє ще до проведення додаткових методів обстеження припустити наявність стенозу хребетного каналу. Для неї характерна поява болю при ходьбі, яка регресує при присадці або способі тулуба вперед. Після цього чоловік знову може пройти певну дистанцію до появи хворобливих відчуттів. У положенні сидячи хворий може виконувати будь-яку роботу (велотренажер, водіння автомобіля) без виникнення болю. Інтенсивність нейрогенной переміжної кульгавості оценіваается в відстані (метрах), яке може пройти людина до появи болю.
діагностика
Діагноз стенозу хребетного каналу може бути встановлений на підставі поєднання клінічних скарг і звуження просвіту хребетного каналу відповідно до даних додаткових методів дослідження.
Звуження хребетного каналу (передньозадній розмір менше 12 мм) може бути виявлено відповідно до магнітно-резонансної томографії, комп'ютерної томографії та рентгенографії (спондилографии) хребта.
Лікування стенозу хребетного каналу може бути консервативним і оперативним.
консервативне лікування
Консервативне лікування включає в себе призначення анталгічних, судинних, протизапальних препаратів. Однак воно є недостатньо ефективним в лікуванні стенозу хребетного каналу, так як призводить до поліпшення самопочуття у 32-45% хворих.
хірургічне лікування
Хірургічне лікування стенозу хребетного каналу має ряд особливостей. По-перше, є кілька типів операцій застосовуються при стенозі:
- декомпрессивная ламінектомій
- установка стабілізуючих систем
- установка систем межостістой фіксації
По-друге стеноз, хребетного каналу часто поєднується з іншими видами патології хребта, такими як нестабільність і грижі міжхребцевих дисків.
декомпрессивная ламінектомій
Декомпрессивная ламінектомій включає в себе резекцію структур, які призводять до здавлення нервового корінця і / або кінського хвоста (cauda equina) заднім доступом, а саме остистоговідростка. дуг хребців, жовтої зв'язки, міжхребцевих суглобів.
В історичному аспекті декомпрессивная ламінектомій була першим типом операцій, що застосовуються для лікування стенозу хребетного каналу.
У той же час проведення декомпрессивной ламінектомії має цілий ряд недоліків, які призводять до її недостатню ефективність. Так внаслідок даної операції відбувається видалення тих структур, які формують третю опорну колону хребта по Денису або другу опорну колону позвночніка по Holdsworth. Результатом у великій кількості випадків стає розвиток нестабільності хребта, що призводить до незадовільних результатів лікування, синдрому невдало оперованого хребта. Різні джерела вказують на 13-43% ризик розвитку нестабільності після проведення декомпрессивной ламінектомії.
Недостатня ефективність декомпрессивной ламінектомії, внаслідок розвитку нестабільності хребта, привела до її доповнення в багатьох випадках стабілізуючими операціями.
стабілізуючі операції
Прихильники фіксації хребта після ламінектомії посилаються на біомеханічні дані. Виявлено, що ламінектомій призводить до збільшення обсягу руху при флексії на 16% (Р <0,05), экстензии на 14 % (Р <0,04) аксиальной ротации на 23 % (Р <0,03). При флексии натяжение фиброзного кольца диска после интерламинарной декомпрессии увеличивается на 20 %, а после ламинэктомии на 130 %.
Доповнення декомпрессивной ламінектомії системами стабілізації (передніми або задніми) значно поліпшило результати хірургічного лікування стенозу хребетного каналу.
У той же час застосування стабілізуючих систем не позбавлена недоліків. Крім можливих ускладнень, під час їх установки, виникають порушення біомеханіки сусідніх з стабилизируемого хребетно-рухових сегментів, які проявляються їх гіпермобільністю. Це в свою чергу призводить до розвитку, так званої «хвороби суміжного рівня». Вона включає в себе розвиток спондилолистеза, стенозу хребетного каналу, переломів, сколіозу.
Недостатня ефективність декомпрессивной ламінектомії за рахунок розвитку нестабільності хребта, розвиток «хвороби суміжного рівня» при доповненні декомпресії установкою стабілізуючих систем дало поштовх до пошуку альтернативних методів хірургічного лікування стенозу хребетного каналу.
Системи межостістой фіксації
Концепція динамічної стабілізації грунтується на тому, що пусковим механізмом стенозу хребетного каналу є зменшення висоти міжхребцевого диска внаслідок дегенеративних змін, що в свою чергу, обумовлює перерозподіл осьового навантаження з передніх опорних стовпів на задні (до 70%). Використання динамічної межостістой фіксації забезпечує зниження навантаження на задні опорні стовпи і розширення площі хребетного каналу, що сприяє зменшенню або зникненню люмбалгіческого синдрому, обумовленого фасет-синдромом.
Техніка установки систем межостістой динамічної фіксації полягає в проведенні задньої декомпресії (системи Cophlex, DIAM, WALLIS), з подальшою установкою в міжостисті проміжок імплантатів, які з одного боку відновлюють задню опорну колону (по Денису) хребта, а з іншого зберігають можливість згинання та розгинання як в оперованому так і в суміжних хребетно-рухових сегментах.
Ефективність оперативних втручань з приводу стенозу хребетного каналу, в яких поєднані мікрохірургічна декомпресія і динамічна межостистая стабілізація, становить 87%, вони дозволяють значно скоротити терміни відновлення працездатності.
Особливістю систем межостістой динамічної фіксації є можливість здійснення як згинання, так і розгинання в хребетно-руховому сегменті, що запобігає розвитку у хворих «хвороби суміжних рівнів»
При установці імплантатів в міжостисті проміжок також зменшується навантаження на міжхребцеві суглоби, відбувається аксіальна декомпресія корінців внаслідок збільшення висоти міжхребцевих отворів. Зменшення навантаження на суглоби сприяє релаксації зв'язкового апарату
Протипоказанням до застосування межостістой динамічної стабілізації є нестабільність в хребетно-руховому сегменті. Оскільки вони стабілізують лише задні опорні стовпи (по Денису), то їх лікувальний ефект при даній патології виявляється недостатнім.
На даний момент в медицині використовуються такі системи межостістой динамічної фіксації - Coflex (Co-promotes flexion) - синонім U-імплантат, DIAM (Device for Intervertebral Assisted Motion), Wallis (Wall Inter Spinously placed), X-Stop (eXtension Stop), In-Space і Aperius.
Особливості хірургічного лікування стенозу сполучається з нестабільністю
При поєднанні стенозу хребетного каналу з нестабільністю хребта застосування лише декомпресії або систем межостістой динамічної фіксації неприйнятно, тому що викличе наростання нестабільності і погіршення самопочуття хворого.
При нестабільності в поєднанні зі стенозом хребетного каналу методом вибору є застосування стабілізуючих систем (як передніх, так і задніх)
Особливості хірургічного лікування стенозу хребетного каналу в поєднанні з міжхребцевими грижами
Звуження хребетного каналу призводить до того, що поява навіть невеликий за розмірами протрузии міжхребцевого диска переводячи стан субкомпенсації в декомпенсації. Різке наростання клінічних проявів, викликаних грижею міжхребцевих дисків свідчить про поєднання її з звуженням хребетного каналу.
Дане поєднання вимагає проведення мікродискектомії, особливістю якої є широка резекція кісткових структур (міжхребцевого суглоба, полудугі хребця) викликають звуження хребетного каналу.