Б.М. Пухлик, д.м.н. професор, кафедра фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова
елімінаційна терапія
Теоретично - це найбільш простий і ефективний спосіб лікування АЗ, на практиці ж належного ефекту елімінації, тобто запобігання контакту пацієнта з причинним алергеном, досягти майже ніколи не вдається. Дійсно, як усунути вплив пилку, побутових, епідермальних, харчових та інших повсюдно поширених агентів? Проте, цього необхідно домагатися, насамперед створивши певну мотивацію у пацієнта. Хворий на поліноз повинен знати, що зменшити контакт з пилком рослин, наприклад, можна при дотриманні наступних рекомендацій в сезон цвітіння рослин:
• обмежити перебування на повітрі;
• закривати кватирки мокрою марлею;
• не відкривати вікна в машині;
• щодня проводити вологе прибирання в будинку;
• виключити з раціону харчування продукти, в які можуть входити пилок або інші частини відповідних рослин;
• носити сонцезахисні окуляри.
При алергії до мікрогрибів слід:
• уникати роботи восени та навесні в саду, на дачі, пов'язаної з прілого травою, яка є джерелом микрогрибов;
• з обережністю вживати в їжу дріжджове тісто, пиво, квас, шампанське;
• сідати в машину тільки через п'ять хвилин після включення кондиціонера, за цей час відбувається викид спор грибів з системи кондиціонування;
• лікувати грибкові захворювання шкіри, нігтів, волосся;
• в будинку не повинно бути кімнатних рослин, акваріума.
За допомогою сучасних кондиціонерів знижується кількість пилку в приміщенні. Існують спеціальні фільтри повітря, для систем опалення, корисні як для хворих на поліноз, так і для осіб з побутовою алергією. До них можна віднести і апарати фірми «Цептер» (Therapy Air Plus). Лікар повинен порадити хворому використовувати такі кондиціонери, фільтри і апарати, а також знати терміни цвітіння найбільш частих «винуватців» полінозу в Україні і вчасно підказати пацієнту бути більш обережним у цей час (табл. 1).
Поза сезоном цвітіння загострення полінозу у хворих спостерігаються при вживанні в їжу деяких овочів і фруктів, а також при лікуванні фітопрепаратами (табл. 2).
При цілорічного алергічного риніту (АР) і бронхіальній астмі (БА), викликаними побутовими агентами (кліщами домашнього пилу, іншими факторами домашньої і бібліотечної пилу, екскрементами комах, гризунів та ін.), Необхідно дотримуватися наступних рекомендацій:
• використовувати спеціальні чохли для ліжок;
• прати білизну в гарячій воді (не нижче 70 градусів) з використанням спеціальних акарицидних добавок;
• підтримувати вологість в приміщенні не вище 50%;
• замінити килимові покриття лінолеумом, паркетом, пластиком;
• Не спати на м'яких меблів;
• виключити всі пилозбірники, тобто предмети і речі, що концентрують на собі пил;
• раз на тиждень проводити прибирання приміщень пилососами, що мають фільтри типу «НЕРА»;
• застосовувати акарициди - спеціальні розчини для знищення кліщів домашнього пилу (Acarosan, Acardust), бензилбензоат, 3% розчин таніну;
• взимку періодично провітрювати спальне приладдя на морозі.
Крім того, бажано не палити в приміщенні, не користуватися освіжувачі повітря та інсектицидами, встановити на кухні витяжку, виключити пір'яні подушки, м'які іграшки, не тримати в будинку тварин, боротися з тарганами (НЕ інсектицидами).
Слід пам'ятати, що при надлишку алергенів у навколишньому хворого середовищі сподіватися на успіх лікування досить важко.
• Імунотерапія АГ доцільна у хворих, у яких доведено наявність специфічних IgE до клінічно значущих АГ. Вона показана в тих випадках, коли, з одного боку, елімінація причинного АГ неможлива, а з іншого - якщо введення алергену може позитивно впливати на інволюцію клінічних ознак захворювання.
Імунотерапія - єдиний метод, який впливає на природний хід алергічних хвороб, а також попереджає перехід алергічного риніту в бронхіальну астму.
Відповідно до рекомендацій ВООЗ проведення СІТ показано у випадках, коли:
• підтверджений IgE-опосередкований характер АЗ;
• захворювання має тривалий перебіг з вираженими проявами;
• неможлива повна елімінація АГ;
• є в наявності потрібний стандартизований АГ;
• доведена роль відповідного АГ у виникненні АЗ.
При цьому потрібно враховувати, що вік хворого повинен бути від 5 до 50 років, а число причинних АГ - більше 3-4.
При лікарської алергії ЗВТ призначають вкрай рідко, тільки у випадках, коли лікарський препарат життєво необхідний (наприклад, інсулін при цукровому діабеті); при харчової - лише в разі, якщо виключення харчового продукту може призвести до тяжких наслідків (наприклад, молоко у маленьких дітей); при епідермальній - тоді, коли виключення контакту з тваринами пов'язано зі зміною професії (зоотехніки, ветеринари, лаборанти та ін.) або важкою психологічною травмою при розставанні з тваринами.
Способи проведення ЗВТ
Імунотерапія повинна проводитися тільки під наглядом лікаря-алерголога, після введення АГ хворого спостерігають не менше 20 хвилин.
Залежно від способу введення АГ розрізняють інвазивні, або парентеральні (підшкірний, внутрішньошкірної, аплікаційний і метод шкірних квадратів), і неінвазивні методи ЗВТ (оральний, сублінгвальний, інтраназальний, кон'юнктивальний, інгаляційний). У нашій країні найбільш широко застосовують парентеральний і пероральний (драже) методи.
За тривалістю курсів лікування розрізняють цілорічну і передсезонну ЗВТ. З огляду на багато позитивних якостей сучасних хіміопрепаратів, ЗВТ можна і потрібно комбінувати з базовою та симптоматичною терапією кромонами, інгаляційними глюкокортикостероїдами, холинолитиками, метилксантинами. Це обумовлено в документах ВООЗ і підтверджено багаторічним досвідом, накопиченим алергологами України.
При специфічної імунотерапії потрібно прагнути використовувати регіональні АГ: виготовляти пилкові АГ з рослин різних клімато-географічних зон; при алергії до чинників домашнього пилу - з аутопилі, тобто пилу, зібраної в квартирі хворого. При декількох причинних АГ краще приготувати «коктейль» з них, ніж вводити кожен окремо. Якщо причинні АГ відносяться до різних груп (побутові, пилкові та ін.), Бажано вводити їх в різні дні і різними способами (парентеральний + назальний, парентеральний + пероральний).
Абсолютні протипоказання до проведення ЗВТ
1. Відстрочені позитивні шкірні проби з АГ (як антитіл виступають імуноглобуліни, переважно класу G).
2. Вагітність.
3. Гострі та хронічні інфекції в стадії загострення.
4. Соматичні захворювання, що супроводжуються порушенням функції відповідних органів і систем.
5. Персистирующая форма БА (2-3-го ступеня тяжкості).
6. Ускладнений перебіг БА (емфізема легенів, пневмосклероз, легеневе серце).
7. Пухлини.
8. Психічні захворювання в стадії загострення, захворювання крові.
Відносні протипоказання до ЗВТ
1. Вік 50 років і старше.
2. Шкірні захворювання.
3. Хронічні інфекційні захворювання.
4. Низька чутливість шкіри до АГ.
5. Неефективність попередньої СІТ (якщо вона проводилась правильно).
При використанні з метою специфічної імунотерапії перорального методу відносними протипоказаннями також є захворювання порожнини рота (стоматит, глосит, пухлини), при Ендоназальні методі - інфекційні захворювання придаткових пазух носа.
У кожному кабінеті, де проводиться ЗВТ, повинен бути набір протишокових засобів. При виникненні анафілактичних реакцій долікарську і лікарську допомогу необхідно надавати відповідно до відомчими інструкціями, які повинні вкладатися в кожну упаковку алергенів.
На закінчення слід згадати про те, що періодично, з міркувань недобросовісної конкуренції або недостатню поінформованість, у пресі з'являються відомості про небезпеку анафілактичнихреакцій при проведенні СІТ. Літературні дані, відомості офіційної статистики дозволяють заявити, що в Україні, незважаючи на сотні тисяч хворих, які лікувалися методом ЗВТ, не було жодного випадку фатальною анафілактичної реакції на введення АГ. У зв'язку з цим є всі підстави вважати, що ЗВТ в десятки тисяч разів безпечніший метод, ніж фармакотерапія. Проте, запобіжні заходи повинні перебувати під суворим лікарським контролем, тому необхідно проводити відповідну підготовку медичних працівників.