Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
Професор Л.А. Горячкіна
РМАПО, Москва
Професор Н.Г. Астаф'єва
Саратовський медичний університет
Антігенспеціфіческую імунопрофілактика вперше описана А.М. Безредка, як стан, який розвивається у тварин шляхом повторних ін'єкцій поступово підвищуються сублетальлними доз антигену; їм же запропоновано дробове введення чужорідної лікувальної сироватки, як спосіб зниження чутливості організму людини.
У практичній алергології імунотерапія алергенами була вперше використана в 1911 р Нуном і Фріменом при пилкової алергії, при астмі Кауфілдом в 1921 р У Росії розвиток методів гіпосенсибілізації пов'язано з ім'ям академіка А.Д. Адо і його школи, організацією науково-дослідної алергологічної лабораторії (Ніал АМН СРСР).
Специфічна імунотерапія алергенами (СІТ) - це застосування алергенної вакцини в поступово підвищуються дозах для досягнення ремісії хвороби або зменшення вираженості симптомів захворювання. Специфічна імунотерапія алергенами є ефективним методом лікування хворих на алергічний риніт / кон'юнктивітом, алергічною астмою і алергічними реакціями на укусу комах.
Лікування алергічних захворювань включає елімінацію алергенів, фармакотерапію, специфічну імунотерапію алергенами та навчання хворих. При показаннях імунотерапія повинна бути використана в поєднанні з фармакотерапії для досягнення безсимптомного стану хворого, наскільки це є можливим.
Імунотерапія алергенами показана хворим, у яких доведено присутність специфічних IgЕантітел до клінічно значущих алергенів. Призначення імунотерапії алергенами залежить від ефективності фармакотерапії, від виду і кількості препаратів, необхідних для контролю над симптомами, і від можливості ефективної елімінації алергенів.
Ефективність імунотерапії специфічна для застосовуваних алергенів. ЗВТ проводиться тільки етіологічно значущим алергеном.
Аллергологііммунологі повинні знати місцеву та регіональну аеробіологіі і впливу на хворого в умовах будинку і роботи.
Якість алергенної вакцини має вирішальне значення як для діагностики, так і для лікування. По можливості для імунотерапії алергенами повинні бути використані стандартизовані вакцини з відомою силою дії і з урахуванням терміну придатності.
Застосування стандартизованих вакцин з відомими характеристиками дозволяє визначити оптимальну підтримуючу дозу в межах 520 (g основного алергену в кожній ін'єкції для певної кількості основних алергенів.
Основною небезпекою імунотерапії алергенами є анафілактичні реакції. Отже, імунотерапія алергенами повинна проводитись під безпосереднім наглядом аллергологаіммунолога, який може розпізнати ранні симптоми і ознаки анафілактичної реакції і призначити відповідну невідкладну терапію.
Аллергенспеціфіческіх зниження імунної відповіді досягається шляхом введення хворому прічіннозначімимі алергенної вакцини (алергенів).
Алергенні вакцини (терапевтичні вакцини для алергічних захворювань) представляють собою очищені водносолевого екстракти алергенів або виділені з них окремі алергенні компоненти. Відповідно до вимог Європейської фармакопейної конвенції, позицією ВООЗ та Комітету з стандартизації алергенів при Міжнародному Союзі імунологічних товариств терапевтичні вакцини для алергічних захворювань стандартизуються за своєю біологічною активності (міжнародні одиниці МО). З метою контролю якості алергенів для лікування використовуються міжнародні стандарти або внутрішні референспрепарати (in house reference IHR). Стандартизація алергенної активності заснована на тестах in vitro. що визначають IgE відповідь, і на тестах in vivo шкірні проби з урахуванням гістамінових еквівалента.
Для дозування лікувальних доз застосовують одиниці NOON (обсяг АГ, який екстрагують з 1 мкг пилку), загального (TNU) або білкового азоту (PNU). 1 PNU дорівнює 0,00001 мг білкового азоту в 1 мл. Орієнтовна еквівалентність: 1 PNU = 2,6 TNU = 2 од. NOON. З метою посилення імуногенних властивостей лікувальних вакцин для лікування алергічних захворювань використовують алергени пролонгованої дії з використанням природних і синтетичних носіїв, депоновані на Lтірозіне, гідроксиду алюмінію; аллергоіди (алергени, модифіковані полімеризацією формальдегідом, глутаровий альдегідом та ін.). В останні роки для проведення специфічної вакцинації використовують кон'югати очищених алергенів з синтетичними високомолекулярними носіями (наприклад, полиоксидонием Р.В. Петров та співавт.), Сукцінілірованние (оброблені янтарною кислотою) і підсилювати ферментами (Вглюкоуронідазой) препарати; вивчаються можливості застосування аллергенIgGсодержащіх комплексів, IgEсвязивающіх алергенних гаптенов, Fabфрагментов моноклональних антіIgEантітел, фрагментів молекул алергенів, які зберігали Тклеточние епітопи (використання десенсибілізації, потенційований ферментом enzymepotentiated desensitization EPD).
Механізми ЗВТ (імунотерапії алергенами) досить складні і продовжують уточнюватися. Більшість дослідників пов'язують ефект ЗВТ із збільшенням концентрації IgG4. IgG1 і зменшенням синтезу IgE.
Відповідно до сучасних уявлень продукція IgE або IgG при імунній відповіді визначається хелперно Тлімфоцітамі (Th або CD4 + лімфоцити), які в результаті розпізнавання антигену можуть диференціюватися з Th-0 у Thклеткі 1 типу або 2 типу. Th1 опосередкований варіант відповіді призводить до продукції IgG-антитіл. Цитокіни Th1 (інтерлейкін-2 та інтерферон) сприяють диференціювання Th-0 у Th1 і пригнічують утворення Th2. При атопії спостерігається переважна диференціювання проліферуючих Th-0 лімфоцитів в Th2. Th2 клітини беруть участь в запуску і підтримці продукції IgEантітел. Th2, гладкі клітини, еозинофіли за допомогою подібного профілю цитокінів (IL4, IL5, IL13), мембранозв'язаних молекул (gp 39) і секретується Влімфоцітов IgEантітел створюють мережу взаємоспрямованих позитивних сигналів, що підтримують алергічне запалення. Цитокіни Th2 (IL4, IL13, IL5) сприяють диференціювання Th2 і пригнічують Th1.
Способи застосування ЗВТ
ЗВТ проводять препаратами алергенів тільки в алергологічних кабінетах під наглядом врачааллерголога. Залежно від способу введення алергену розрізняють підшкірний, внутрішньошкірної, аплікаційний метод і метод шкірних квадратів; оральну, сублингвальную, інтраназально, кон'юнктивальну, інгаляційну ЗВТ. Залежно від тривалості курсів цілорічну, передсезонну, сезонну ЗВТ. Вибір методу (передсезонна, сезонна, цілорічна) визначається етіологією алергічного захворювання.
При побутової алергії проводять цілорічне лікування. Ін'єкцію побутового алергену роблять зазвичай 2 рази на тиждень до досягнення оптимальної дози, а потім переходять на підтримуючу терапію, при якій цю дозу алергену вводять 1 раз в 1014 днів протягом 35 років.
Передсезонну ЗВТ використовують переважно при полінозу і завжди при алергічних реакціях на укуси комах. Цілорічне введення пилкових алергенів (зі зменшенням дози алергену в період полінації) дає найкращий клінічний ефект.
Існують методи прискореної ЗВТ. наприклад:
Останні два методи в Росії не застосовуються.
Для зменшення антигенного навантаження на період СІТ рекомендуються заходи, спрямовані на елімінацію алергену (очищення повітря), виключення неспецифічних подразників (паління активне і пасивне, дратівливі запахи і т.п.).
ЗВТ можна поєднувати з базисної та симптоматичною терапією алергічних захворювань (антигістамінні препарати, кромогліцієвої, недокроміл, інгаляційні глюкокортикоїди, b2-агоністи, холінолітики, метилксантини).
Особи, які отримують ЗВТ, можуть бути вакциновані за епідеміологічними показниками АДСМ, АДС, протівополіомієлітной вакциною через 24 тижнів після чергової дози алергену з подальшим продовженням ЗВТ через 45 тижнів після вакцинації в дозі, що передує профілактичної щеплення. Шкірні проби можуть бути поставлені за 1015 днів до або через 1,52 міс після введення вакцинних протиінфекційних препаратів.
Показання до ЗВТ
Неможливість припинення контакту хворого з алергеном
ЗВТ проводиться при полінозі, атопічний формі бронхіальної астми, алергічного риніту, кон'юнктивіті, інсектної алергії в фазу ремісії.
При лікарської алергії ЗВТ призначається вкрай рідко, в тих випадках, коли препарат життєво необхідний хворому (наприклад, інсулін при цукровому діабеті). При харчової алергії коли виняток харчового алергену веде до важких наслідків (наприклад, молоко у дітей). При епідермальній алергії ЗВТ показана в тих випадках, коли виключення контакту з твариною пов'язано зі зміною професії (зоотехніки, ветеринари, лаборанти тощо) або важкою психологічною травмою при розставанні з твариною.
Низька індивідуальна мотивація пацієнта, велика тривалість алергічного захворювання (після 6 місяців безперервного загострення або 2 сезонів пилкової алергії ефективність знижується), вік старше 50 років; значні вентиляційні порушення (показники нижче 70% від належних величин); клінічні прояви у вигляді хронічної кропив'янки, атопічного дерматиту; сенсибілізація до харчових, лікарських, хімічних алергенів; одночасне використання в курсі ЗВТ чотирьох і більше алергенів. Тривалість лікування і велике число ін'єкцій обмежують свободу переміщення пацієнта в період лікування.
Протипоказання до проведення ЗВТ
Загострення основного алергічного захворювання, наявність виражених ускладнень основного алергічного процесу (емфізема легенів, пневмосклероз), легеневе серце з явищами хронічної дихальної або серцевої недостатності, вагітність, пухлини, хронічні інфекції в стадії загострення (туберкульоз, бруцельоз, сифіліс та ін.), Аутоімунні захворювання (ревматизм у фазі загострення, колагенози і т.д.), важкі захворювання внутрішніх органів, нервової та ендокринної систем з порушенням їх функцій (наприклад, виразкова хвороба шлунка та венадцатіперстной кишки, панкреатит, гепатит, цироз печінки, гломерулонефрит, декомпенсований цукровий діабет, облітеруючий ендартеріїт, розсіяний склероз), психічні захворювання у фазі загострення, гострі інфекційні захворювання, захворювання крові.
Розрізняють місцеві і загальні побічні реакції. Загальні побічні реакції зазвичай пов'язані з порушенням правил проведення ЗВТ: перевищення дози алергену, проведення лікування ненавчених персоналом, неправильна техніка введення алергену, попадання алергену безпосередньо в судину, введення алерговакцини на тлі недіагностованою інтеркурентних інфекції, відсутність контролю за життєво важливими показниками перед вакцинацією (АД , пульс, фоновий рівень піку експіраторного потоку).
Загальні реакції можуть бути конституціональними і системними. Останні розвиваються через 1040 хвилин після ін'єкції алергену і проявляються симптомами різного ступеня тяжкості: від помірно виражених кашлю, чхання, головний біль, кропив'янки, набряку обличчя до синдромних реакції з боку шокових органів кон'юнктивіту, риніту, нападу бронхіальної астми. Частота загальних реакцій коливається від 0,1 до 21%. Конституціональна реакція може проявлятися анафілактичним шоком. У ряді клінік при курсах ЗВТ випадки системних анафілактичних реакцій рідкісні (в Саратовському алергоцентрі на 146 010 ін'єкцій 1 анафілактичний шок 0,0007%) або не зареєстровані (алергологічні кабінети Москви, алергологічне відділення Національного університетського госпіталю в Копенгагені).
Летальні випадки при правильному проведенні СІТ казуїстика. Але в Великобританії, де ЗВТ проводили лікарі загальної практики, а не алергологи, з 1957 по 1986 р.р. описано 26 летальних випадків внаслідок ЗВТ. Наступ летальних випадків пов'язано з несвоєчасним початком антианафилактической заходів, відсутністю протишокової набору.
Місцеві побічні реакції виражаються освітою на місці ін'єкції набряку, іноді великого, безболісного, з явищами легкого свербежу та гіперемії. Небезпеки для пацієнта не уявляють, проходять самостійно під дією антигістамінних засобів та / або локальних глюкокортикостероїдів протягом декількох годин. Частота виникнення 2535% (А.Д. Адо).
Необхідна ретельна реєстрація місцевих реакцій для прийняття рішення про повторення дози алергену до зникнення місцевої реакції.
Принципи профілактики ускладнень:
Кожне лікувальний заклад, де проводиться ЗВТ, повинно мати протишокових набір препаратів.
Невідкладна допомога при побічних реакціях:
У разі проявів анафілактичного шоку починають в / в введення сольових розчинів. Пацієнт повинен лежати горизонтально так, щоб його голова перебувала нижче ніг. Адреналін в розведенні 1: 100 000 вводять повільно (510 мкг / хв). Стежать за АТ, загальним станом. У разі, якщо введення рідини з адреналіном не призводить до нормалізації артеріального тиску, починають обережне введення вазопресорних препаратів, потім вводять антигістамінні (наприклад, димедрол, тавегіл 2 мл) і глюкокортикоїди (6090 мг преднізолону або еквівалентні дози бетаметазону, метилпреднізолону та ін.). При наявності бронхоспазму внутрішньовенно застосовують 10,0 мл 2,4% розчину еуфіліну.
Ефективність ЗВТ доведена в подвійних сліпих плацебо-контрольованих випробуваннях, проте може бути вельми вариабельной в залежності від:
Найкращі результати ЗВТ досягаються, як правило, при досягненні оптимальної сумарної концентрації алергену після 3 курсів ЗВТ (середній бал 4,3). Слід зазначити, що цілорічне введення алергену більш ефективно, ніж періодичні курси навіть при сезонних формах атопії.
1. Адо А.Д. Приватна алергологія. М. Медицина, 1976: 57111.