Призводить петля - це частина, що залишилася дванадцятипалої кишки і ділянку тонкої кишки до анастомозу з куксою шлунка. Частота синдрому приводить петлі становить 1,3-22%, важкі форми відзначені у 1-10% оперованих.
Етіологія і патогенез. Синдром приводить петлі (СПП) раз-вивается після резекції шлунка по Більрот-II і в інших модифікаціях. Він проявляється різними порушеннями спорожнення дванадцятипалої кишки і може мати функціональну та механічну природу. При функ-національному СПП основне значення має зниження тонусу і порушення моторики дванадцятипалої кишки, обумовлене як порушенням іннервації, так і наявністю недиагностированного дуоденита і хронічної дуоденальної непрохідності. Механічний СПП ви-ни опиняються спайками, вигинами, перекрутити кишки, внутрішніми грижами, стенозом гастроеюноанастомоза, утиском приводить петлі в вікні брижі поперечно-ободової кишки, инвагинацией приводить петлі кишки в гастроентероанастомоз, випаданням (пролапсом) слизової оболонки приводить петлі в анастомоз, технічними похибками формування шлунково-кишкового соустя (рис. 7.1). Застій вмісту в дванадцятипалій кишці, дискінезія при-провідною петлі створюють умови для розвитку кишкового дисбактеріозу, холециститу, панкреатиту, цирозу печінки. Поєднання синдром-ма приводить петлі з іншими синдромами сприяє розвитку синдромів розладів харчування, порушення водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану.
Мал. 7.1. Схематичне зображення механічних причин синдрому приводить петлі: а - перекрут приводить петлі; б - спайки в області приводить петлі: в - висока "шпора"; г - низька "шпора"; д - обмеження петлі в брижі товстої кишки; е - провисання довгою приво-дящей петлі.
Клінічна картина і діагностика. Непрохідність привідної петлі може протікати гостро або хронічно. Гостра непрохідність характеризується постійними і посилюються болями в епіг-Стрий, правому підребер'ї, нудотою, блювотою жовчю. Після блювоти наступає полегшення, при повній непрохідності в блювотних масах жовч відсутня. Прогресивно погіршується загальний стан, тахі- кардия. Спостерігається хворобливість в епігастрії, Дефанс, іноді можна пропальпувати пухлиноподібне утворення тугоеластіческой консистенції. Можливі відрижки, відрижка, печія, загрудінні болю частіше при поєднанні з грижею стравохідного отвору діафрагми. Розрізняють три ступеня тяжкості синдрому:
Легка форма - після прийому особливо жирної їжі, відзначається тяжкість і невеликі болі в епігастральній ділянці та у правому підребер'ї, що супроводжуються відрижкою жовчю до 50 - 100 мл. Загальний стан залишається цілком задовільним.
Середній ступінь тяжкості синдрому - біль після їжі виникають часто, вони більш інтенсивні, можуть іррадіювати в спину і праву лопатку. Блювота жовчю з домішкою або без домішки їжі виникає 3-4 рази в тиждень. Внаслідок втрати жовчі і панкреатичного соку у хворих спостерігаються порушення травлення і всмоктування харчових речовин і втрата ваги. Працездатність таких хворих обмежена. Терапевтичне лікування призводить до тимчасового поліпшення.
Важка форма синдрому приводить петлі - кожен прийом їжі викликає розпираючий біль в епігастральній ділянці та у правому підребер'ї з іррадіацією в спину і праву лопатку. Іноді болі можуть приймати оперізуючий характер. Виникає щоденна блювота великою кількістю жовчі (до 1000 мл і більше). Після блювоти хворі відчувають тимчасове полегшення, тому блювоту іноді викликають штучно. Відзначаються виражене зневоднення, значний дефект ваги і ознаки гіпо- та авітамінозу. Змінюється психіка хворих, вони стають дратівливими і апатичними. Стілець нерегулярний, сірого кольору і містить багато неперетравлених жирів.
Хронічна форма синдрому приводить петлі проявляється відчуттям повноти і розтягування в епігастрії, що посилюється після їди. Буває відрижка з неприємним запахом і блювота зі значною домішкою жовчі. До хронічній формі синдрому привідної петлі, як правило, приєднується вторинна вражений-ня жовчних шляхів. Застійні процеси ведуть до розвитку патоген-ної флори в призводить зашморгу і висхідному інфікуванню жовчних шляхів, що супроводжується різкими нападами болю в правому підребер'ї, сверблячкою шкіри, желтушностью склер, збільшенням і ущільненням печінки, збільшенням жовчного міхура, характерними болісними нападами печії.
Діагностика проводиться на підставі типової клінічес-кой картини. У ряду хворих рентгенологічес-ки можна чітко визначити розширену і атоничную, заповнений-ву газом петлю приводить кишки з тривалою затримкою контрастної речовини.
Лікування. Консервативна терапія при синдромі приводить петлі легкого та середнього ступеня тяжкості зазвичай дає позитивний ефект. Слід обмежити прийом молочних продуктів, солодкого.
Оперативне лікування показано при важкому синдромі і неефектив-ності консервативного лікування. Вибір операції при виразковій хворобі залежить перш за все від її причини. Найкращий резуль-тат дає реконструкція операції Більрот-II в Більрот-I або в У-подібний анастомоз по Ру (рис. 7.2).
Також можливе усунення перешкод для пасажу їжі шляхом розсічення спайок расправления завороту, усунення інвагінації. З метою поліпшення евакуації накладають ентероанастомоз по Брауну між приводить (якщо вона занадто велика) і відводить петлею.
Лікування при хронічній формі синдрому привідної петлі, як правило, хірургічне, при цьому необхідно усунути анатомо-етичні умови, що сприяють застою вмісту в приводить петлі внаслідок механічних причин.
Операції: У-образний гастроеюнального анастомоз, реконструкція гастроеюнального Анастейша-моза в гастродуоденальний, накладення Брауновського соустя між дванадцятипалої кишкою і худою.
Профілактика пов'язана, перш за все, з правильною хірургічною методикою і технікою резекції шлунка.
А.А. Русанов (1956) і потім його послідовники розробили правила резекції шлунка по Гофмейстера-Фінстереру, що дозволяють практично уникнути хвороби оперованого шлунка. До них відносяться:
- резекція не менше 2/3 шлунка;
- шпора повинна бути висотою 4 см;
- правильне фізіологічне положення кукси шлунка;
- правильне фізіологічне положення петлі худої кишки після накладення анастомо через;
- ширина анастомозу не повинна перевищувати 2 см;
- кукса шлунка повинна бути фіксована в "вікні" брижі поперечно-ободової кишки, щоб гастроеюноанастомоза 6ил нижче кукси дванадцятипалої кишки;
- до операції виключити недостатність кардії або грижу стравохідного отвору діа-фрагменти, а якщо вона встановлена, то виконати крурорафія;
- при високій резекції шлунка з метою профілактики рефлюкс-езофагіту сформувати кут Гисса за рахунок фундопликации.
При наявності хронічної дуоденальної непрохідності доцільно відмовитися від опе-рації Гофмейстера-Фінстерера, а виконати її за способом Ру.
Мал. 7.2. Резекція шлунка по Ру.