Синдром приводить петлі займає за частотою друге місце серед пострезекційних патологічних станів. Приблизно у 9% хворих, які перенесли резекцію шлунка, розвивається це ускладнення, з них 6% складають хворі з легкою формою захворювання і, отже, не вимагають спеціального лікування, а 3% хворих страждають різко вираженим синдромом приводить петлі і потребують, як правило, в хірургічному лікуванні.
Синдром приводить петлі зустрічається тільки після гастроентеростоміі і резекції шлунка по Більрот-II і клінічно проявляється болями в правому підребер'ї і епігастральній ділянці, а також блювотою жовчю. Перші описи цього захворювання з'явилися вже незабаром після введення в хірургічну практику резекції шлунка. Для попередження цього ускладнення запропоновано накладати анастомоз між приводить і відводить петлями тонкої кишки. Опис даного синдрому можна зустріти під різними назвами: "синдром жовчної блювоти", "синдром жовчної регургітації", "дуодено-біліарний синдром". Roux [1950] назвав це захворювання "синдром приводить петлі".
У переважної більшості хворих з синдромом приводить петлі напади блювоти жовчю виникають протягом першого року після резекції шлунка і в подальшому рідко самостійно зникають. Пов'язані такі напади з порушенням евакуації травних соків з приводить петлі анастомозу. Як вже говорилося, причини синдрому приводить петлі можуть бути чисто механічними, а можуть бути функціональними або принаймні при повторному хірургічному втручанні хірург не знаходить явних причин механічного характеру, які пояснювали б стан хворого.
Механічні причини формування синдрому приводить петлі зводяться часто до перегинів приводить коліна тонкої кишки або фіксації його зрощення до сусідніх органів в хибному положенні, що може ускладнювати евакуацію вмісту привідної петлі.
У частині випадків синдром приводить петлі може бути викликаний технічними похибками накладення гастроентероанастомоза під час резекції шлунка при опущенні верхнього, прикріпленого до шлунку, кута приводить петлі (шов Фінстерера) або при занадто високому її розташуванні.
Однак не завжди при повторних оперативних втручаннях з приводу синдрому приводить петлі можна чітко виявити механічні причини цього захворювання. У таких випадках природу синдрому приводить петлі намагаються пов'язати з різними функціональними порушеннями в цій області, довести наявність яких буває дуже складно. Ці порушення пояснюють гіпотонією дванадцятипалої кишки (так званий дуоденостаз), дискінезією двенадцатіперстноі кишки, внаслідок чого шлунковий вміст в рівній мірі надходить з кукси шлунка як в приводить, так і в відводять петлі гастроентероанастомоза.
Діагностика синдрому приводить петлі зазвичай не зустрічає великих труднощів. У хворих з легкою формою цього захворювання спостерігається рідкісна і дуже мізерна блювота жовчю у вигляді зригування, яка мало їх турбує.
У хворих з синдромом приводить петлі середньої тяжкості блювота жовчю буває 2-3 рази в тиждень, кількість блювотних мас досягає 200-300 мл. Блювоті нерідко передує розпирає біль у правому підребер'ї і епігастральній ділянці, що виникає через 30-40 хв після їжі, особливо після вживання жирної їжі. Блювота, як правило, болі знімає, і хворі після неї відчувають себе досить добре. Однак з плином часу напади блювоти жовчю викликають подразнення слизової оболонки стравоходу і шлунка, що призводить до розвитку ерозивно-виразкового езофагіту або жовчного гастриту, і тоді захворювання набуває більш важкий перебіг, що вимагає наполегливої консервативного або навіть хірургічного лікування.
Що стосується важкого ступеня синдрому привідної петлі, то блювота жовчю виникає майже щодня, вона буває рясною (по 500-800 мл), супроводжується сильними розпираючий болями в животі і прогресуючим виснаженням хворого. При такій формі захворювання хворі часто самі викликають блювоту, щоб позбутися від болю. Розвивається при цьому ерозивно-виразковий езофагіт змушує хворих спати в напівсидячому положенні.
При рентгенологічному дослідженні у хворих з синдромом приводить петлі нерідко виявляється різко виражений рефлюкс вмісту кукси шлунка в приводить петлю гастроеюноанастомоза або стаз в ній, обумовлений механічною перешкодою.
При езофагоскопії у хворих з важкими формами синдрому привідної петлі в нижніх відділах стравоходу виявляються виразка його слизової оболонки і запальний процес в ній. Консервативне лікування у вигляді систематичних промивань шлунка, паранефральні новокаїнові блокад, переливання крові і вітамінізованих сольових розчинів при синдромі приводить петлі різко вираженому ступені найчастіше приносить тимчасове полегшення. Тому таким хворим принципово доцільно рекомендувати хірургічне лікування, яке повинно зводитися до запобігання закидання харчових мас в приводить петлю анастомозу або розвантаження приводить петлі худої кишки і дванадцятипалої кишки від скупчилися в них травних соків. Найбільш поширеними оперативними втручаннями при синдромі приводить петлі є реконструктивна гастроеюнопластіка по Купріянова-Захарову-Генле, реконструкція гастроеюноанастомоза в У-подібний анастомоз по Ру і ентероентероанастомоз між приводить і відводить петлями гастроеюноанастомоза.
У хворих з синдромом приводить петлі, обумовленим механічними факторами, однаково хороший ефект дають всі три перераховані операції. У випадках синдрому приводить петлі функціональної природи найкращий ефект дає реконструкція гастроентероанастомоза в У-подібний анастомоз по Ру. Якщо синдром приводить петлі поєднується з демпінг-синдромом, то таким хворим доцільно провести реконструктивну гастроеюнопластіку по Купріянову- Захарову-Генле.
Необхідно відзначити, що після всіх трьох видів операцій з приводу синдрому привідної петлі, особливо його функціональної різновиди, в частині випадків настає рецидив захворювання, тому питання лікування синдрому привідної петлі поки що не можна вважати остаточно вирішеними.
Ми оперували 39 хворих з синдромом приводить петлі важкої (31) і середньої (8) формами тяжкості. Реконструктивна гастроеюнопластіка по Купріянова-Захарову-Генле виконана 20 хворим, реконструкція анастомозу в У-подібний по Ру - 10, дуоденоеюностомія - 8 і лапаротомія - 1 хворому.
Реконструктивна еюногастропластіка у 4 хворих, які страждали раніше виразкою дванадцятипалої кишки, поєднувалася з поддіафрагмальной стовбурової ваготомії, щоб запобігти відновленню продукції соляної кислоти. Віддалені результати простежені у всіх 20 хворих в терміни від 1 року до 6 років. Крім того, при розгляді результатів лікування ми включили в цю групу 4 хворих, які зазнали реконструктивної еюногастропластіке з приводу демпінг-синдрому в поєднанні з синдромом приводить петлі, оцінюючи вплив цієї операції тільки за клінічними проявами останнього. З 24 оперованих 18 стійко позбулися синдрому привідної петлі, у 6 хворих настав рецидив блювоти жовчю, переважно протягом першого року після операції. У всіх 6 випадках синдром приводить петлі був функціонального походження. З 4 хворих з комбінацією демпінг-синдрому і синдрому приводить петлі у 2 осіб демпінг-синдром зник, а у 2 хворих його прояви стали слабшими.
Всі 10 хворих, які піддалися реконструкції гастроентеро- або езафагоентероанастомоза в У-подібний по Ру, систематично спостерігалися в терміни від 1 року до 5 років. У 7 з 10 оперованих хворих синдром приводить петлі зник. У 3 випадках настав рецидив синдрому. У цих хворих походження блювоти жовчю до реконструктивної операції пов'язували з функціональними порушеннями. Відзначено, що якщо синдром приводить петлі супроводжувався вазомоторними проявами демпінг-синдрому, то останні після усунення блювоти не тільки не зникли, а стали чіткішими.
Після дуоденоеюностоміі простежено протягом від 1 року до 10 років 8 хворих. Синдром приводить петлі був стійко усунутий цією операцією у 3 осіб. У цих хворих причина синдрому була явно механічної. В інших 5 випадках результат виявився незадовільним.
Таким чином, при синдромі привідної петлі, обумовленому механічними причинами, однаково хороший ефект дають всі три види використовувалися для цієї мети реконструктивних операцій: реконструктивна еюногастропластіка по Купріянова-Захарову-Генле, реконструкція анастомозу в У-подібний по Ру, дуоденоеюностомія.
У випадках синдрому на грунті функціональних порушень, що стосуються цього відрізка тонкої кишки, реконструктивна еюногастропластіка і реконструкція анастомозу в У-образний дають позитивний ефект у більшої частини хворих. Однак, з огляду на значну частоту ускладнень після реконструктивної еюногастропластікі, перевагу в цих випадках слід віддати реконструкції анастомозу по Ру. Реконструктивну еюногастропластіку необхідно проводити у таких хворих лише при наявності одночасно значно вираженого демпінг-синдрому. Що стосується групи хворих з глибокими функціональними порушеннями, прояви яких виступають у вигляді синдрому привідної петлі, то тут можливість вилікувати їх хірургічним методом сумнівна і потрібно шукати інші способи терапії.
A. Kypигінa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Синдром приводить петлі та інші матеріали з хірургічної гастроентерології.