85.Определеніе поняття.
Портальна гіпертензія - це симптомокомплекс, розвинувши. внаслідок порушення кровотоку в портальної сис-темі, провідною ознакою якого є підвищення тиску в ворітної вени.
Історична довідка. Гільберт (1961), Філларет (1908) - ввели поняття про порт. гіпертензія .; Лінтон (1945), Блекмор (1945) - виділили поза- і внутріпече-нічних блоки порт. кровотоку; Н.А. Богораз (1912) - анастомоз між верх-небриж. і нижн. порожнистої венами; Іслані з співавт. (1958) - часткова резекція пе-чені; Вельх (1955), Моор (1959) - орто-топическая пересадка печінки в експери-ріменте; Сарцл з співавт. (1963) - транс-плантація печінки в клініці.
Класифікація. Виходячи з рівня перешкоди для відтоку крові по системі ворітної вени і характеру викликав його основного захворювання виділяють форми:
Причини, патогенез, спеціальні методи дослідження у пацієнтів з синдромом портальної гіпертензії.
Причини різноманітні (вроджений. І придбання акцій.)
а) предпеченочной форма: вроджені аномалії розвитку вени і її гілок; аплазії (вроджений. відсутність вени); гіпоплазії (недорозвинення вени); атрезії (один з кінців закінчує. сліпо); тромбози і флебіти ворітної вени; здавлення запальними інфільтратами, пухлинами і рубцями;
б) внутрипеченочная форма: цироз печінки (портальний, постнекро-тичний, біліарний та ін.); хронич. гепатит; рубцеві та склеротом-етичні зміни в тканини печінки;
в) надпечінкова форма: звуження або зрощення просвіту нижньої порожнистої вени; оклюзія н / порожнистої вени; здавлення пухлиною, рубцями (с. Бадда-Кіарі); ендофлебіт печінкових вен (хвороба Кіарі); цироз Піка серцевого походження;
г) змішана форма - в основі лежить поєднання відмінності. етіоло. чинників, найчастіше цироз печінки з тромбозом ворітної вени.
1) тривале підвищення тиску в системі ворітної вени;
2) через v.p. в печінку надходить 75% крові, а 25% - через печінкову артерію;
3) внутріпортальное тиск становить 120-180 мм вод. ст .;
4) підвищення тиску в ворітної вени веде до порушення портального кровообігу;
4) відтік крові осуществлянтся через портокавальние анастомози;
5) ретроградного току крові сприяє і відсутність в v.p. клапанів.
Основні шляхи коллатер. кровообра щення:
А. Анастомози в області кардіального відділу шлунку і абдомінального відділу стравоходу. За ним кров з ворітної вени через вінцеву і ін. Вени шлунка надходять в ВПВ;
Б. Анастомози між верхніми (системою ворітної вени) середніми і нижніми Прямокишково венами (система нижньої порожнистої вени);
В. Анастомози між припупкову і пупкової венами. Кров з ворітної вени через пупкову надходить у вени передньої бр. стінки, а звідти в нижн. і верхн. порожнисті вени;
Г. Анастомози між венами шлунково-кишкового тракту і венами, що відводять кров до зачеревним і медіастинальної венах.
Відня беруть участь у формуванні портокавальних анастомозів, варикозно розширюються, стоншуються і нередка є джерелами кровотеч (стравохідних, шлункових і ректальних);
порушується в печінці і селезінці синтез багатьох факторів сверт. системи крові (протромбін, фібриноген, гепарин, антіфібрінолізін і ін.);
затримка в організмі Nа; з'являється асцит.
рентгенологіч. дослідні. стравоходу і шлунка - дефекти наповнення;
реогепатографія: ↓ кровотоку і порушення відтоку;
консервативна терапія: реополіглюкін, витогепат, сирепар, р-р глюкози, АТФ, кокарбоксилаза, карсил, трентал, есенціале, серцеві, діуретики, пітуїтрин, антигістамінні пункція БП, гемосорбція, плазмоферез.
При кровотечах: загальна гемостатична терапія (в / в 10% р-р CaCL2. 5% р-р ε-амінокапр. К-ти, 2-4 м фібриногену, 1% р-ра викасола, препарати крові, кровозамінники, кристалоїдні розчини, пітуїтрин 0,3 ОД / кг в 200 мл 5%, розчину глюкози на протязі. 20хв. через 40-60 хв підтримає. дозу 0,1 ОД / кг в 100 мл 5% розчину глюкози за 10 хв. з наступним вливанням препарату протягом 6-12 год. з розрахунку 0,1 ОД / кг на годину; зонд Блекмора (3-х просветная резін.трубка з 2-ма балонами); введення за допомогою ендоскопа склерозирующих препаратів (тромбовар , варікоцід, етоксісклерола, етиловий спирт і т.д.).
Хірургічне лікування показано: відсутність ефекту консервативних заходів при кровотечах; спленомегалії з гиперспленизмом; асците; для корекції портального кро-вотока
Операція протипоказана: при грубих морфологічних змінах в печінці; при важкій супроводжує патології.
1) Направлені на роз'єднання зв'язку вен стравоходу і шлунка з венами портальної системи:
а) Операція Паціори - гастротомія з прошиванням розширених вен
б) Операція Таннера - перетин ж-лудка з наступним зшиванням стінок
в) Операція Крайля (Линтона) - езофаготомією з прошиванням вен стравоходу.
2) Спрямовані на створення нових шляхів відтоку крові з порт. системи: судинних і органоанастамозов (оментопексія і органопексія).
- з групи шунтуючих операцій перевага віддається спленоренальний (опер. Уиппла-Блейкмора) і каамезентеріальному анастомозам (опер. Богораза)
- органоанастомозов розраховані на поліпшення відтоку крові з порт. системи за рахунок формування зрощень між органами і сальником (оментогепатопексія, оментонефропексія, оментоспленопексія, оментогепатодіафрагмопексія, оментоплевропексія, гастропексія, кологепатопексія і ін.).
Спрямовані на відведення асцитичної рідини з бр. порожнини: лапароцентез, опер. Кальбо (пост. Дренаж бр. Порожнини), опер. Рюотта (велика подк. Вена стегна вшивши. В бр. Порожнину). Оформлення лімфовенозна анастомозів.
Спрямовані на зменшення припливу крові в портальну систему: спленектомія, перев'язка артерій і вен (лівої шлункової і правої шлунково-сальникової артерій, печене-чной і селезінкової арт.).
Посилити регенерацію печінки і поліпшити внутрішньо-печінковий артеріальна кровотеча: резекція печінки (10-15% маси), періартеріальная невректоміі (Малле-Гі), артеріопор-фундаментальні анастомози. Перспективний напрямок - пересадка печінки.
Хвороби оперованого шлунка.
86.Классіфікація. Діагностика, спеціальні методи дослідження. Причини, патогенез, перебіг, клініка, діагностика, диференціальна діагностика функціональних порушень, механічних і органічних синдромів. Принципи консервативного лікування. Показання до операції, передопераційне обстеження, вибір методу.
Виникають після резекції шлунка і ваготомії.
Змінюється характер травлення.
Створюються нові анатомо-фізіологічні взаємини між органами шлунково-кишкового тракту.
Всі післяопераційні порушення травлення класифікуються з урахуванням клінічного перебігу, походження і термінів виникнення.
вимикання 12-ти палої кишки з травлення;
які тривалий час страждають на виразкову хворобу;