Плевритом прийнято називати запальний процес, який вражає оболонку легенів - плевру.
Взаємовідносини плевральних листків.
При цьому на листках плеври може утворюватися наліт, що складається, головним чином, з речовини фібрину: в такому випадку плеврит іменується фібринозним або сухим. Або ж відбувається підвищення виділення рідини, тобто освіти випоту, в плевральну порожнину і зменшення її всмоктування листками плеври: в такому випадку плеврит прийнято називати випітним і ексудативним. У нормальному стані плевральними листками виробляється близько 1-2 мл рідини, яка має жовтуватий колір і за складом кілька схожа з плазмою - рідкою частиною крові. Її наявність зменшує тертя листків плеври один об одного і забезпечує нормальне дихання.
Схема анатомічних співвідношень плеври і легкого.
Симптоми плевриту досить характерні. Сам плеврит при цьому завжди є вторинним патологічним процесом, що входять до складу картини якого б то не було захворювання або є його ускладненням. Сухий і випітної плеврити у дорослих можуть як являти собою стадії одного процесу, так і протікати ізольовано.
походження плевритів
За походженням можна виділити дві основні форми запалення оболонки легенів у дорослих: інфекційну, яка викликається мікроорганізмом-збудником, і неінфекційну, в основі якої найбільш часто лежать системні ураження організму, пухлинні процеси, а також гострі, жізнеугрожающіе стану.
При інфекційних плевритах існує кілька основних шляхів, за якими мікроорганізми-збудники досягають плеври і плевральної порожнини:
- Безпосереднє інфікування оболонки легенів. Це може відбуватися, якщо інфекційне вогнище розташовується в тканини легені, прилягаючи до внутрішнього плевральних листків. Такий варіант розвитку подій найчастіше зустрічається при пневмонії, инфильтративном туберкульозі і периферичних абсцесах.
- Інфікування лімфогенним шляхом. Характеризується поширенням процесу по лімфатичних судинах. Зустрічається при раку легкого. Перебіг такого плевриту практично завжди поєднується з синдромом найсильнішої інтоксикації, обумовленої пухлиннимпроцесом.
- Гематогенним шляхом. Це означає, що бактеріальний агент поширюється до оболонки легенів через кровоносне русло.
- Мікробне забруднення плеври при травмі грудної клітини або оперативному втручанні.
- Інфекційно-алергійний шлях. Характерний для мікобактерії туберкульозу. Це обумовлено тим, що при попаданні в людський організм мікобактерії відбувається сенсибілізація, тобто розвиток підвищеної чутливості до неї.
Мікрофотографія: мікобактерія туберкульозу.
У зв'язку з цим, будь-яке нове поява бактеріального агента може викликати активну реакцію у вигляді запалення оболонки легенів, що носить зазвичай ексудативний характер.
Клінічні прояви сухого плевриту
Основні симптоми і ознаки сухого плевриту дещо відрізняються від таких при випітної його формі. Перша скарга, характерна для цього захворювання, зазвичай являє собою біль у боці: досить важче переносяться для пацієнта, що підсилюється під час вдиху і при кашлі. Біль ця виникає через те, що в оболонці легких розсіяні больові нервові закінчення. Якщо хворий приймає положення на боці з боку ураження, а подих його стає повільним і спокійним, то біль трохи зменшується. Це обумовлено тим, що в такому положенні рухливість половини грудної клітки на стороні ураження і тертя листків плеври один про одного відповідно зменшуються: це полегшує стан пацієнта.
Дихання в області поразки ослаблене, так як пацієнт щадить уражену сторону. При вислуховуванні легких може бути виявлений шум тертя плеври. Температура тіла хворого зазвичай не перевищує 37-37,5 градусів, можуть виникати озноб, нічний піт, що супроводжуються слабкістю і млявістю пацієнта.
В цілому, протягом сухого плевриту у дорослих досить сприятливо: час, протягом якого проявляються симптоми захворювання, як правило, не перевищує 10-14 днів. Однак, протягом декількох тижнів після одужання сухий плеврит може виникати повторно, тобто може траплятися рецидив, ознаки та протягом якого будуть повторювати ознаки і протягом першого запального процесу. Хіба що, скарги хворого можуть бути дещо менш наполегливі: повторне ураження може протікати легше.
Клінічні прояви випітного плевриту
Симптоми, які виникають, якщо в плевральній порожнині накопичується випіт, зазвичай знаходяться на другому плані після, як п равіло, більш яскравих проявів основного захворювання. Однак, протягом випітного плевриту може супроводжуватися дихальною недостатністю, що значно ускладнює лікування.
Можна виділити так звану тріаду симптомів, які зазвичай представляють собою основні скарги хворого:
Схема ателектазу, який виник внаслідок здавлювання тканини легені випотом.
Слід зауважити, що больовий і кашльовий симптоми при випотном плевриті виражені не так виразно, як при сухій його формі. Біль зазвичай являє собою відчуття тяжкості і може носити гострий характер в рідкісних випадках. Кашель обумовлений тим, що запалення зачіпає нервові закінчення, які знаходяться в листках оболонки легенів, плеври. Також він може бути наслідком механічного здавлення бронхів, якщо відбувається спадання легеневої тканини - ателектаз, під впливом ексудату, який теж робить сильний тиск на орган.
Більш яскраво, ніж вищевказані симптоми, виявляється задишка. Задишка є утруднене дихання. З'являється вона внаслідок того, що частина легеневої тканини - паренхіми, безпосередньо бере участь у газообміні, через тиск випоту перестає виконувати свою функцію.
Ознаки, які виявляються звичайно при огляді грудної клітки і вислуховуванні легких, зводяться до відставання в диханні і деякої візуальної асиметрії ураженої половини грудної клітини, які супроводжуються ослабленням або повною відсутністю дихального шуму над місцем скупчення ексудату.
Якщо почати перкутіровать, тобто вистукувати, грудну клітку, то над ексудатом буде виявлятися такий же звук, як над стегном. Останній іменується тупим або стегнових і є важливим, достовірним діагностичним ознакою при плевральних випотах, завдяки якому можна відразу ж приблизно визначити рівень випітної рідини.
Щоб підтвердити наявність випоту в порожнині плеври, нині в обов'язковому порядку застосовується рентгенографічне дослідження: на рентгенограмі виявляється область затемнення, відповідна ексудату.
Затемнення (ексудат) білого кольору.
Також важливо провести рентгенографічне дослідження пацієнта в положенні на боці. Якщо ексудативна рідина при цьому зміщується, то можна виключити її осумкованія, тобто обмеження рухливості за рахунок утворення щільних «стінок» зі сполучної тканини, і перехід даного запального процесу в хронічний.
Однак, слід зауважити, що якщо обсяг плеврального випоту невеликий: 200-250 мл, рентгенографія може давати сумнівні результати. В такому випадку слід вдатися до ультразвукового дослідження, яке дозволить виявити випіт об'ємом менше 200 мл. Крім того, якщо є технічна можливість це зробити, виявити рідина в порожнині плеври не складе труднощів за допомогою комп'ютерної томографії.
Коли наявність плеврального випоту визначено і не викликає сумнівів, необхідно провести хірургічну маніпуляцію - торакоцентез, тобто прокол або пункцію плевральної порожнини.
Техніка торакоцентеза. Схема.
Це дозволить отримати ексудат і досліджувати його. Крім того, евакуація ексудату з порожнини плеври дозволить розправитися здавлює перш ділянці паренхіми легені. При цьому воно поступово знову стане виконувати функцію газообміну. Основних показань до пункції плевральної порожнини за все два. По-перше, до них відноситься неясні характер і походження випоту. По-друге, його кількість: якщо ексудату багато, у пацієнта швидко може розвинутися дихальна недостатність.
Які хвороби зазвичай супроводжує плеврит
Найбільш часто симптоми плевриту поєднуються з пневмонією, серцевою недостатністю, ревматизмом і метастазами пухлин. Трохи рідше плеврит трапляється при зараженні туберкульозом.
Плеврит при пневмонії зазвичай трапляється, якщо основний діагноз звучить як «крупозна пневмонія». Як правило, ще на першій стадії захворювання, тобто стадії припливу, виникає сухий плеврит. Закінчується плеврит зазвичай на стадії дозволу пневмонії.
При серцевої недостатності, туберкульозі і метастазуванні, тобто поширення, пухлин зазвичай має місце бути випотном форма плевриту. Протягом останнього залежить від вихідного, початкового захворювання.
Якщо перебіг хвороби важкий, і дихання хворого значно послаблюється через тиск, який чинить ексудат на тканину легенів, то випіт необхідно евакуювати з порожнини плеври. При пухлинах і серцевої недостатності випіт може накопичуватися знову і знову.
Коли вміст з порожнини плеври отримано, його важливо досліджувати в лабораторії: склад випоту нерідко достовірно вказує на першопричину плевриту.