Травма, що супроводжується порушенням цілісності периферичних нервових волокон, ініціює в них процеси дегенерації і регенерації. Явища дегенерації розвиваються головним чином, в периферійному ділянці перерізаного нерва.
Вони стосуються як осьовогоциліндра, який розпадається на дрібні зерна, так і його мієлінової оболонки, що утворює розсмоктуються жирові краплі. Зберігається лише запустевшей шванновскими оболонка, яка при розростанні перекриває поперечний зріз нерва з розвитком потовщення - шваноми. Описані процеси починаються в перші 24 години після пошкодження і закінчуються до кінця 1-го місяця, коли вже видно повна картина переродження нерва.
У центральному відрізку нерва відбуваються досить складні процеси різновекторної спрямованості. З одного боку він зазнає периаксональним дегенерацію, що виражається розпадом мієлінової оболонки, з іншого - одночасно виникає процес центрогенно регенерації нерва. Через деякий час після травми центральний кінець осьового циліндра булавовидно потовщується і проростає назустріч периферичної відрізку. При відсутності діастаза осьові циліндри проникають в шванновские оболонки периферичного кінця нерва.
Провідність по нерву відновлюється. В іншому випадку кісткові уламки, сторонні тіла, щільний рубець і ін. Створюють непереборні перешкоди на шляху проростання аксонів. На центральному кінці нерва утворюється гіперпластичні потовщення - неврома, що порушує провідність нерва. Виходячи з цього, суть операції зшивання кінців пошкодженого нерва полягає в тому, щоб зблизити (правильно зіставити!) Мають нормальну структуру його центральний і периферичний відрізки. При цьому зростаючі з центрального кінця нерва аксони проникають в оболонки його периферичного кінця.
Найкращою регенераторной здатністю володіють променевої і м'язово-шкірний нерви. Низька - властива ліктьовому, сідничного і загальним малогомілкової нервах. Операція відновлення цілісності периферичного нерва складається з декількох етапів:
- невроліз;
- висічення невроми (резекція «освіження» пошкоджених кінців);
- наложеніечіва.
Невроліз - виділення нерва з навколишніх тканин, рубців для створення сприятливих умов його регенерації і функціонування. Залежно від характеру пошкодження і часу, що пройшов після травми, виробляють зовнішній, внутрішній невроліз або їх комбінацію. Хірургічної суттю зовнішнього невроліз є мобілізація нерва, звільнення його від екстраневрального рубця, що виник в результаті пошкодження сусідніх органів. Ця процедура дозволяє усунути натяг нерва і проводиться в зажівшей рані. Внутрішній невроліз спрямований на зняття аксональной компресії і зводиться до иссечению межфасцікулярной фіброзної тканини. Одним з головних умов успішного результату невроліз травмованого периферичного нерва є адекватний доступ до нього.
Він дозволяє ретельно оглянути власне субстрат операції і якісно провести операційний прийом - накладення шва. Довжину і форму розрізу для доступу до ушкодженого нерву розраховують з урахуванням необхідності максимального оголення нерва вище і нижче місця травми. Для оголення глибоко розташованих нервів, прикритих м'язами, рекомендується використовувати прямий доступ. Для підходу до стовбурів нервів, що займають відносно поверхневе положення, раціонально застосовувати обхідний доступ (поза проекції нерва на шкіру). В цьому випадку знижується ймовірність тиску післяопераційного рубця на нервовий стовбур. У свіжої рани (без ознак інфікування) використовують доступ, виконаний при первинної хірургічної обробки.
Забезпечивши достатній доступ, виділяють нерв до незмінених тканин і визначають масштаби невроліз. У свіжої рани знаходять кінці пересіченій нерва. Визначають межі необхідної резекції нерва - протяжності необоротних змін (разможженія, крововиливи тощо). Для уточнення глибини пошкодження використовують интраоперационную електродіагностика. Для цього дратують нерв вище місця пошкодження. Скорочення м'язів, що іннервуються цим нервом, свідчить про його прохідності. Екстраневральний рубець січуть скальпелем. Нерв, здавлений кістковими уламками, звільняють від кісткової мозолі долотом.
Далі йде етап внутрішнього невроліз. Для виявлення локалізації внутрішнього рубця застосовують ін'єкції 0,25% розчину новокаїну під епіневрій. Розчин вільно проникає під оболонку неушкодженого нерва і зупиняється в місці інтраневрального рубця. Це особливо чітко видно при використанні интраоперационной мікроскопії. Резекцію пошкоджених кінців виробляють лезом безпечної бритви або скальпелем.
При цьому видаляють неврит на центральному кінці і Шванна на периферичному. Прикладаючи кульки з теплим фізіологічним розчином, проводять зупинку неминучого кровотечі. Головними критеріями достатності резекції (видалення) є кровоточивість судин епі і периневрієм, а так само зернистий зі своєрідним блиском поперечний зріз нерва. При інтраопераційної мікроскопії видно окремі пучки аксонів.
З'єднання кінців пошкодженого периферичного нерва досягають вузловими епіневральних швами (рис. 17.1).
Мал. 17.1. епіневральних шов
Операція полягає в точному зіставленні поперечних зрізів центрального і периферичного кінців пошкодженого нервового стовбура. Перед зшиванням кінці нерва укладають в початкове положення без перекручування по осі, що оберігає від розбіжності всередині-стовбурних структур. Для зшивання використовують атравматичні голку з синтетичними нитками (10/0). Вибирають як не розсмоктується шовний матеріал (пояснюючи це меншою реакцією тканин), так і розсмоктується.
Залежно від діаметра діаметра нерва накладають 2-4 тонких шва. Перші шви накладають симетрично по латерального і медіального краях нерва. Укол і викол проводять епіневральних уздовж нерва на відстані 2-4 мм від краю. Ці шви тимчасово служать держалкамі, за допомогою яких нерв обережно повертають по осі на 180 ° в бік асистента для накладення додаткових швів (спочатку заднього, потім переднього).
Після цього хірург і його асистент, одночасно потягуючи нитка, зближують кінці нерва, залишаючи між ними відстань в 1-2 мм. Нитки зав'язують. Якщо шви прорізаються, можна накласти НЕ поздовжні, а П-подібні епіневральних шви Нажотта. Однак при їх виконанні існує небезпека захопити в шов пучки нервових волокон.
При затягуванні вузлів з'єднуються кінці нерва не повинні здавлювати, скривлюватися і згинатися.
Шов накладають в положенні кінцівки, що створює для нерва мінімальне натяг. Це положення утримують гіпсової лонгетой 3-4 тижні після операції. У тому випадку, якщо при первинній обробці рани не було умов для накладення первинного шва, через 3-4 тижні після пошкодження накладають ранній відстрочений шов нерва. Це стосується забитих, забруднених і вогнепальних поранень. У перші дні після вогнепального поранення важко визначити межі необхідної резекції необоротно пошкоджених ділянок нерва. Порушення провідності можуть бути обумовлені його струсом. Пізніше провідність може мимоволі відновитися.
Вторинний шов нерва застосовують в різні терміни після пошкодження - від 4-6 тижнів до декількох років. Суть вторинного шва полягає в висічення рубця нерва і зшиванні його «оновлених»-решт. При цьому використовують переваги відстроченого шва на нерви. По-перше, його, як правило, виконує лікар, який має досвід в хірургії периферичної нервової системи, а, по-друге, зводиться до мінімуму небезпека післяопераційних інфекційних ускладнень, так як запальний процес до цього часу, як правило, вдається купірувати.
У зажівшей рані спочатку проводять висічення рубців і препаровку стовбура нерва вище і нижче місця травми в межах здорових тканин. Зафіксувавши виділені частини нерва на гумових або марлевих держак, починають невроліз.
Проводять обов'язкове висічення невроми від рубцевих зрощень. Для хірургічної обробки центральної невроми попередньо знімають епіневрій, загортаючи його вгору у вигляді манжетки (рис. 17.2).
Мал. 17.2 Згортання епіневрій у вигляді манжетки при хірургічній обробці невроми
Після освіження периферичного відрізка нерва накладають три-чотири П-образних вузлових шва, які проходять через підставу манжетки (рис. 17.3). При зав'язуванні ниток периферичний відрізок нерва входить в манжетку центрального відрізка. При цьому створюється хороший контакт нервових волокон. Краї манжетки зміщують на периферичний кінець нерва і підшивають окремими вузловими швами до його епіневрій (рис. 17.4).
Мал. 17.3 З'єднання кінців нервів образними швами, що проходять через підставу манжетки
Мал. 17.4 Фіксація манжети. Накладення шва на периферичний нерв після обробки невроми
Зшитий нерв для запобігання зрощення з апоневрозами, фасції і шкірних покривів обов'язково поміщають в м'язовий футляр.