54. ШКІРНІ ПРОЯВИ цукрового діабету І ХВОРОБ щитовидної залози
2. Чи існують шкірні порушення, патогномонічні для цукрового діабету?
Так. Пухирчатка при діабеті (бульозні висипання при діабеті, діабетичні булли) специфічні для цукрового діабету. Пухирчатка при діабеті частіше буває при важкому діабеті, особливо що супроводжується діабетичною нейропатією. Клінічно вона проявляється наявністю пухирів, зазвичай на нижніх кінцівках, які з'являються і при відсутності в анамнезі попередньої травми. Патогенез цього прояву невідомий, але електронно-мікроскопічні дослідження показали, що воно виникає через структурних порушень в місці з'єднання епідермісу і дерми. Решта описані шкірні прояви можна знайти в тій чи іншій мірі і у здорових осіб. Деякі шкірні стану, наприклад, ліпоїдний некробіоз при діабеті, вказують на тісний зв'язок з діабетом.
3. Які шкірні ураження найбільш вірогідні при діабеті?
Наібдлее частими шкірними ураженнями, зустрічаються при діабеті, є потовщення пальців, телеангіоектазії нігтьового ложа, почервоніння обличчя, шкірні мітки (акрохордони), дермопатія при діабеті, жовта шкіра, жовті нігті і петехиальная пурпура стоп. Рідше зустрічаються такі шкірні ураження, як діабетичний ліпоїдний некробіоз, діабетичні бульозні висипання, ocanthosis nigricans та scleredema adutomm.
Найбільш часті випадки шкірних проявів при цукровому діабеті
ЧАСТОТА У ЗДІЙСНЕННІ КОНТРОЛЮ (%)
ЧАСТОТА ПРИ ДІАБЕТІ (%)
Телеангіоектазії нігтьового ложа
Рубеоз (почервоніння обличчя)
Діабетична "товста" шкіра
4. Що таке пальцеві ущільнення?
Пальцеві ущільнення - це множинні згруповані невеликі папули, які мають тенденцію вражати розгинальнихповерхнях пальців, особливо біля суглобів. Вони бувають безсимптомні або вкрай стерті за своїми проявами. Гістологічно вони містять збільшену кількість колагену в дермальних сосочках.
5. Що таке acanthosis nigricans?
Acanthosis nigricans - це дерматоз у вигляді папілломатозний (подібної бородавок) гіперплазії шкіри. Він супроводжує різні стани, включаючи цукровий діабет, ожиріння, акромегалію, синдром Кушинга, прийом деяких ліків і злоякісні пухлини. Наголошено на особливій зв'язок acanthosis nigricans з інсулінрезістент-ним на цукровий діабет.
6. Як виглядає acanthosis nigricansl
Він найбільш помітний в пахвових западинах, під грудними залозами і на шийних згинах, де з'являється гіперпігментірованних "оксамитова" шкіра, яка виглядає як "брудна". Близько суглобів пальців можуть з'являтися папули, які виглядають як пальцеві "голяки", за винятком того, що вони значно більше виступають.
Мал. 7.3
Acanthosis nigricans. Характерна "оксамитова" гіперпігментація в місцях складок
7. Що таке діабетична дермопатія? Який її патогенез?
Діабетична дермопатія (шкірні плями) - це звичайне поразки при діабеті, яке спочатку проявляється як еритематозні папули або макули різних розмірів, потім перетворюються в атрофічні рубцеві гіперпігментовані ділянки на передній поверхні гомілки.
Подібні поразки рідко спостерігаються у людей, які не страждають на діабет. В біоптатах шкіри уражених ділянок виявляється микроангиопатия, що характеризується проліферацією ендотеліальних клітин і потовщенням основних мембран арте-Ріол, капілярів і венул. Неясно, чи виникає ураження тільки через судинних змін або через інших вторинних факторів, таких як травма і стаз. Ефективне лікування невідомо. Окремі ураження часто зникають протягом 1-2 років, хоча нерідко з'являються нові поразки.
Мал. 7.4
Acanthosis ntgncans Типові ураження в області зчленування суглобів папілломатозний природи
Мал. 7.5
Діабетична дермопатія Характерні коричневі макули на претібіальная ділянках шкіри
8. Що таке діабетичний ліпоїдний некробіоз?
Діабетичний ліпоїдний некробіоз - це захворювання, яке найчастіше локалізується на передній поверхні гомілки, хоча може спостерігатися і в інших місцях Початкові ураження проявляються як недіагностіруемие еритематозні папули або бляшки, які трансформуються в кільцеві елементи, які характеризуються жовтуватим кольором, розширеними кровоносними судинами і центральної атрофією епідермісу . Ця поразка характерно для діабету і зазвичай може бути діагностовано за своїм зовнішнім виглядом. Рідше розвиваються виразки.
При біопсії виявляються гранульоми, які як огорожа оточують великі зони некротичного і склерозированного колагену. Додаткові знахідки включають розширені судинні простору, плазматичні клітини і збільшена кількість нейтрального жиру. Біоптати розвиваються поразок зазвичай мають діагностичне значення, хоча в деяких випадках буває важко їх диференціювати від анулярная гранульоми. Патогенез невідомий, але передбачувані причини включають імунно-комплексний васкуліт і дефект агрегації тромбоцитів.
9. Яке співвідношення між діабетичним ліпоїдним некробіозом і цукровим діабетом?
У великому обстеженні хворих діабетичним ліпоїдним некробіозом у 62% був виявлений діабет. Приблизно у половини пацієнтів, які не страждають на діабет, були відхилення тесту толерантності до глюкози, і майже половина осіб, які не хворих на діабет, мали в сімейному анамнезі діабет. Однак діабетичний ліпоїдний некробіоз спостерігається тільки у 0,3% хворих. Деякі дерматологи вважають за краще використовувати термін "ліпоїдний некробіоз" у хворих із захворюваннями, не пов'язаними з діабетом. Але, через вираженою зв'язку з цими станами, хворі, які звертаються з ліпоїдним некробіозом, повинні бути обстежені на діабет. Хворі з негативним тестом повинні періодично переглядатися повторному обстеженню.
Мал. 7.6
Діабетичний ліпоїдний некробіоз. Претібі-альная бляшка з атрофією в центрі, ульцерацію
10. Як лікується діабетичний ліпоїдний некробіоз?
Іноді ліпоїдний некробіоз може мимоволі ліквідуватися. Немає даних про те, що некробіоз "реагує" на лікування початкових випадків діабету або погіршує перебіг розвинувся діабету. Ранні прояви можуть піддаватися лікуванню місцевим застосуванням кортикостероїдів. Більш важкі випадки можна лікувати ацетилсаліциловою кислотою або дипиридамолом всередину, хоча в деяких випадках лікування не дає ефекту. У важких випадках хворим з великими виразками може, знадобитися хірургічна пересадка шкіри.
11. Чи зустрічаються шкірні інфекції при діабеті частіше, ніж в контрольних групах?
Так. Але, ймовірно, шкірні інфекції не так частини, 'як вважає більшість медичних працівників. Дослідження показують, що збільшена частота шкірних інфекцій строго відповідає підвищенню рівня глюкози в плазмі.
12. Які найбільш часті бактеріальні інфекції шкіри супроводжують цукровий діабет?
Найбільш частими важкими шкірними інфекціями, які супроводжують цукровий діабет, є "діабетична стопа" і ампутаційні виразки. Виявлено, що інфіковані виразки шкіри кінцівки були при діабеті в 15% випадків у порівнянні з 0,5% в контрольній групі. Стафілококові інфекції шкіри, включаючи фурункульоз і ранові інфекції, зазвичай описують в підручниках як більш часті і більш важкі при діабеті, ніж в іншій популяції. Хоча загальновизнано, що стафілококові інфекції протікають важче і важко піддаються лікуванню у хворих на діабет, ретельно виконані дослідження не підтверджують, що їх частота при діабеті вище. Цей суперечливий питання чекає свого рішення. Еритразма - це доброякісна йоверхностная бактеріальна інфекція, що викликається Corynebacterium minutissimum, виявлена у 47% дорослих хворих на діабет. Клінічно вона проявляється у вигляді червонувато-коричневих або кольору засмаги маку-лізниць поразок з тонкими лусочками в областях складок, зазвичай в паху, проте можуть бути також вражені ділянки шкіри пахвовій западини і складки у великого пальця стопи. Так як збудники продукують порфирин, діагноз можна підтвердити виявленням коралово-червоного флуоресценції при опроміненні лампою Вуда.
13. Які грибкові інфекції найбільш часто супроводжують цукровий діабет?
Найбільш частими мукозно-шкірними грибковими інфекціями, які супроводжують діабет, є кандидоз, зазвичай викликається Candida albicans. Жінки особливо схильні до розвитку вульвовагініту. В одному дослідженні показано, що у 2/3 всіх хворих на діабет висівається Candida albicans. У жінок з ознаками і симптомами вульвита частота позитивних посівів досягає 99%. Позитивні результати посівів вкрай часті у чоловіків і жінок, хворих на діабет, які скаржаться на свербіж ануса. Іншими формами кандидозу можуть бути "молочниця", "заїди" (Ангулярний хейліт), попрілість, хронічна межпальцевая бластоміцетная ерозія (див. Рис. 7.7), пароніхій (інфекція м'яких тканин навколо нігтьової пластинки) і оніхомікоз (інфекція нігтя). Причиною цих синдромів вважається підвищений рівень глюкози, який служить субстратом для розмноження видів Candida. Хворі з рецидивуючим шкірним кандидозом будь-якої форми повинні бути обстежені на діабет. Хворі з кетоацидозом особливо схильні до розвитку мукоромікозу (зігомікоза), що викликаються різними зі-
Мал. 7.7
Хронічна межпальцевая бластоміцетная ерозія. Candida - інфекція міжпальцевих проміжків у хворого на діабет
гоміцетамі, включаючи Mucor, Mortierella, Rhyzopus і види Absidia. На щастя, такі швидкоплинні і часто фатальні інфекції зустрічаються рідко. Хоча в ранніх дослідженнях передбачалося, що дерматофітние інфекції бувають частіше при діабеті, ніж в контрольних групах, недавні епідеміологічні дані не підтверджують цей зв'язок.
14. Чому хворі на діабет при кетоацидозі особливо схильні до розвитку мукоромікозу?
Гриби є термотолерантні, вважають за краще кисле середовище, ростуть швидко при високій концентрації глюкози і є одним з декількох видів грибів, які утилізують кетони як субстрат для свого зростання. Таким чином, при кетоацидозі створюється ідеальне середовище для розмноження цих грибів.
16. Які найбільш суттєві шкірні прояви при гіпотиреозі?
Найбільш характерним шкірним ознакою гіпотиреозу є генералізована мікседема. Інші шкірні ознаки включають ксероз (сухість шкіри), фолікулярний гіперкератоз, дифузне випадання волосся, сухість і ламкість нігтів, жовтувате забарвлення шкіри і тиреоїдну акропатія.
17. Чому у хворих на гіпотиреоз часто спостерігається жовте забарвлення шкіри?
Жовтий колір з'являється внаслідок накопичення каротину (каротінодерма) в верхньому шарі епідермісу. Каротин виводиться потовими і сальними залозами і має тенденцію концентруватися на долонях, підошвах і особі. Підвищений рівень каротину, ймовірно, з'являється вдруге через погіршення перетворення (3-каротину в вітамін А в печінці.
18. Які клінічні ознаки генералізованої мікседеми?
Генералп-юваіпая мпкседема характеризується блідою, восковидной, набряку шкірою, в якій не утворюються ямки при натисканні. Ці зміни найбільше помітні в периорбитальной області (рис. 7.8), але можуть спостерігатися і в дистальних відділах кінцівок, на губах і мовою.
Мал. 7.8
Бліда, восковидная шкіра верхніх повік в поєднанні з розтягнутою отвисшей набряку шкірою під нижніми століттями. Ці зміни регресують з призначенням замісною терапією тиреоїдними препаратами
19. Який патогенез генералізованої мікседеми?
У шкірі має місце підвищене накопичення дермальних кислих мукополісахарі-дів, з яких найбільш важливим є гіалуронова кислота. Дослідження показали, що збільшений вихід сироваткових альбумінів з капілярів в дерму також бере участь у формуванні набряку. Жодне з цих змін не є постійним, обидва піддаються зворотному розвитку при замісної терапії.
20. Яка різниця між генералізованої мікседемою і претібіальной мікседемою?
Генералізована мікседема супроводжує тільки гіпотиреоїдний стан, тоді як претібіальная мікседема характерна для хвороби Грейвса. У хворих з претібіальной мікседемою можуть виявлятися гіпотиреоз, гіпертиреоз або нормальна функція щитовидної залози. Таким чином, цей стан виникає, ймовірно, внаслідок впливу будь-яких невідомих чинників, але не пов'язане зі зменшенням продукції тиреоїдних гормонів.
21. Які клінічні прояви претібіалиюй мікседеми?
Претібіальная мікседема зустрічається майже в 3-5% випадків при хворобі Грейвса. У більшості хворих спостерігається також екзофтальм. Клінічно претібіальная мікседема характеризується набряклими ущільненими бляшками на передній поверхні гомілки, хоча можуть бути вражені і інші ділянки тіла. Обичнвбляшкі мають чіткі краї, але спостерігаються і дифузні варіанти. Прилегла поверхня шкіри зазвичай нормальна, хоча може бути всипана маленькими папулами. Колір шкіри варіює від звичайного пофарбування до коричнево-червоного (див. Рис. 7.9). У рідкісних випадках може спостерігатися гіперкератоз прилеглого ділянки шкіри. Гістологічно при претібіальной микседеме виявляються масивні скупчення дермальной гіалуронової кислоти.
Мал. 7.9
Претібіальная мікседема. Ущільнені бляшки претібіальной області
22. Як лікують претібіальная мікседему?
Дослідження в порівнянні різних методів лікування не проводилися. Так як цей стан не заподіює занепокоєння хворим, лікування показано не завжди. У багатьох випадках з успіхом застосовується накладення пов'язок з кортикостероїдами або введення препаратів кортикостероїдів під уражені ділянки. Більш важкі випадки можна лікувати прийомом кортикостероїдів всередину. Лікування захворювань щитовидної залози не позначається на шкірних ураженнях.
23. Які шкірні прояви гіпертиреозу?
Дослідження показали, що до 97% хворих на гіпертиреоз мають шкірні прояви. Частими шкірними проявами є шкірні еритема, екскоріації, "гладка" шкіра, гіперпігментація, волога шкіра (через підвищеного потовиділення), претібіальная мікседема, прурит (свербіж) і ніжна шкіра. Нігті часто бувають ламкими і можуть відділятися від свого ложа (оніхоліз). Волосся можуть бути тонше, ніж нормальні.