Порушення пасажу сечі по верхніх сечових шляхах (ВМП) - найбільш часта причина екстреної госпіталізації в урологічний стаціонар.
На сьогоднішній день загальноприйнятими методами відведення сечі з ВМП є катетеризація сечовідним катетером, установка внутрішнього стента і черезшкірна пункційна нефростомія (ЧПНС).
У даній статті не розглядаються показання до дренування ВМП, ми описуємо клінічні випадки, коли питання про необхідність дренування вирішене і залишилося визначитися лише з методом, який належить використовувати. Ситуації, коли необхідно протягом короткого часу вибрати метод дренування, зустрічаються практично щодня. Найчастіше постає питання, який варіант доцільніше. Ми хочемо викласти свою точку зору на вибір методу дренування в різних клінічних ситуаціях.
Як правило, можливості в лікарнях швидкої допомоги обмежуються рентгенівськими і ультразвуковими методами. Не у багатьох стаціонарах можна провести комп'ютерну томографію сечових шляхів в екстреному порядку або так само оперативно вдатися до дистанційної літотрипсії. У зв'язку з цим ми пропонуємо будувати тактику лікування на підставі рентгенівських і ультразвукових даних, а також оцінки статусу пацієнта (стать, вік, наявність важкої супутньої патології, психічний статус і здатність до самообслуговування).
При виконанні свого основного призначення дренаж по можливості не повинен перешкоджати подальшої верифікації діагнозу, коли причина обструкції на момент його установки не визначена. Нижче наводяться варіанти дренування з найбільш підходящими показаннями до них. Ми виробили їх на основі власного досвіду і пропонуємо для розгляду широкої аудиторії.
ЧПНС. Пункційна нефростомія при порівняно більш високої інвазивності забезпечує найкраще дренування, а також дозволяє мати антеградний доступ до чашково-мискової системі (ЧЛС), що важливо для подальших діагностичних і лікувальних маніпуляцій. Нефростома може встановлюватися на тривалий термін.
Виходячи з цього, ми пропонуємо виконувати ЧПНС в наступних випадках.
2. Підозра на гнійний характер пієлонефриту по клініко-анамнестичними даними і результатами УЗД. Практика показує, що в таких ситуаціях дренаж ставиться на відносно довгий термін. Крім цього, дуже важлива можливість контролювати функцію дренажу, т. Е. Бажано, щоб дренаж був зовнішнім.
3. Наявність в балії густого гнійного вмісту, отриманого при ретроградної катетеризації. Найчастіше сечовідний катетер в цій ситуації швидко обтурують. Спроби ж «розмити» вміст ЧЛС чреваті розвитком форнікальний кровотечі і піеловенозного рефлюксу.
4. Наявність инфравезикальной обструкції. Крім технічних складнощів при ретроградним проведенні дренажу, установка стента пов'язана в даному випадку з ризиком рефлюксу.
5. Ситуації, коли найбільш імовірною причиною обструкції є пухлинне ураження. Якщо запідозрена пухлина сечового міхура або передміхурової залози, успіх ретроградного втручання завжди під питанням, а можливість залишити дренаж на скільки-небудь значимий термін обмежена геморрагическими ускладненнями з боку пухлини.
6. Відсутність клінічного ефекту на тлі дренування катетером або внутрішнім стентів. Використовуючи дане показання, необхідно пам'ятати про можливе важкому ураженні ниркової паренхіми, коли адекватного дренування «в чистому вигляді» може бути недостатньо і зміна одного дренажу на інший виявиться лише втратою часу.
Виходячи з описаних особливостей внутрішнього мочеточникового стента, пропонуємо використовувати такі показання до його встановлення.
1. Психічна неадекватність пацієнта. Всі ми знаємо, який «головним болем» обертається самостійне видалення дренажів такими хворими.
2. Обструктивний піелонефрітпрі рентгенпозітівних конкрементах сечоводу, що підлягають дистанційної літотрипсії. Як правило, це каміння проксимальних відділів сечоводу розміром від 5 до 15 мм. Якщо камінь при катетеризації зміщений в ЧЛС, можна обмежитися сечовідним катетером.
3. Наявність у хворого важкої супутньої патології. Установка пункційної нефростоми іноді може бути пов'язана з ризиком порушення дихальної функції під час перебування на животі. Крім цього, такі пацієнти часто мають підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень в разі обмеження фізичної активності, в зв'язку з цим використання зовнішнього мочеточникового дренажу небажано.
4. Ситуації, коли можна припустити, що відведення сечі у пацієнта буде тривалим або довічним. Безумовно, екстрена установка стента пацієнтам з підозрою на пухлину нижніх сечових шляхів небажана, тут слід віддати перевагу нефростома. В інших ситуаціях стентування цілком виправдано.
Сечовідний катетер. Установка катетера - найпростіший і найпоширеніший у нас метод екстреного дренування ВМП, основною перевагою якого є простота. Недоліків же кілька: необхідність перебування в кліностатіческом положенні, часта травматизація уротелия і ниркової паренхіми внаслідок відносної ригідності катетера, розвиток запальних ускладнень з боку передміхурової залози і сечовипускального каналу.
Показання до установки сечовідного катетера наступні.
1. Конкремент дистального відділу сечоводу. Ситуація, коли можливість проведення Уретероскопія найближчим часом не викликає сумнівів.
2. Обструкція невідомої етіології у жінок. У ситуації з гострою обструкцією ВМП невідомої етіології катетер в подальшому дозволить діагностувати причину шляхом ретроградної пієлографії.
Що стосується останнього пункту, ми підкреслюємо залежність тактики від статі пацієнта. Навіть керуючись всіма зазначеними вище критеріями, ми визнаємо, що в більшості випадків стать пацієнта може відігравати визначальну роль у виборі дренажу. Адже ніхто не сумнівається в тому, що можливість провести дренаж ретроградно у чоловіків далеко не так очевидна, як у жінок. Крім цього, ризик мати ускладнення, пов'язані з такими маніпуляціями і самими дренажами, у чоловіків дуже великий.
На закінчення хочемо відзначити, що вибір методу дренування вирішується фахівцем індивідуально за остаточною оцінкою конкретної ситуації. Можливо, ми охопили не всі клінічні приклади, нами зроблена лише спроба систематизувати підхід до вирішення проблеми, яка зустрічається в урологічній практиці щодня.