такому протязі, щоб можна було легко накласти анастомоз. У дистальную куксу бронха заводять катетер і відсмоктують з легкого аспір-рова кров'янисту мокроту, після чого відновлюють неперервність бронха наложеніеманастомоза за способом «кінець в кінець». Анастомоз необхідно ретельно покрити навколишніми тканинами.
Якщо пошкодження бронха своєчасно не діагностовано і хворий, перенісши це пошкодження, благополучно одужав, то на місці пошкодження бронха вознікаетрубцовий стеноз і вторинний ателектаз легені. Ателектазірованних-ве легке тривалий час функціонує. Тому навіть через кілька років має сенс резеціювати стенозірованной ділянку бронха і накласти анастомоз.
Найбільш частою причиною рубцевого стенозу трахеї являетсядлітельная трахеостома іліінтубація трахеї, такжепродолжающаяся тривалий час. Для найбільш повноцінного усунення стенозу застосовується резекція звуженої ділянки дихальної трубки і відновлюється її прохідність з наложеніеманастомоза способом «кінець в кінець». Протезування трахеї застосовується тільки в тих випадках, коли стенозірованной ділянку по своїй протяжності настільки великий, що не представляється можливим після резекції накласти анастомоз «кінець в'конец», консервативне лікування (бужування) є безуспішним. Перш ніж зважитися на широку резекцію трахеї з шийно-торакального доступу, можна спробувати накладіть Т-образнийендопротез з синтетичної тканини. Введення такого протеза можливо з шийного доступу або через розширене до необхідного ступеня трахеостомічна отвір. Ендопротез вибирають відповідно до індивідуальними розмірами трахеї хворого. Дистальний кінець добре підігнаного протеза трахеї проходить нижче стенозированного ділянки. Горизонтальний його відрізок оберігає від зісковзування і дозволяє відсмоктувати мокротиння. На той час, коли хворий звикає до носіння протеза трахеї і пристосовується виробляти откаш-ливание чер.ез цю трубку, горизонтальна частина Т-образної трубки коротшає, краю над нею заростають. Коли через рік після його введення в трахею протез витягується, просвіт трахеї стає досить широким. Однак бувають випадки, коли пізніше знову настає рубцевий стеноз.
Постгуберкулезний стеноз бронха
Посттуберкулезний стеноз бронха є следствіемязвенной форми туберкульозу бронха ілівоспалітельного процесу в лімфатичних вузлах.
Найчастіше дистальніше місця стенозу оронха гине відповідна частина легкого, яку слід видалити. Порівняно рідко мають місце стенози бронха туберкульозної етіології, дистальніше місця яких немає необоротних змін. Якщо запальний процес в лімфатичних вузлах відзначається в області правого головного бронха, верхнього часткового бронха або проміжного бронха (найбільш часта локалізація), то головний або проміжний бронх може стенозірованних. Ізольоване здавлювання среднедолевого бронха лімфатичними вузлами було описано каксреднедолевой синдром С. Л. Лі-бовим (1955) .Коли стенозірованних верхнедолевой бронх і верхня частка легкого безповоротно зруйнована гнійно-ателектатіческімі процесом, виробляють лобектомію. При цьому прагнуть по можливості зберегти нижню і середню частки. Для цієї мети звужену ділянку головного і проміжного бронхів резецируют і накладають анастомоз. Приблизно така ж ситуація (проте значно рідше) може скластися і в відношенні бронхіального дерева лівої легені.
Пухлини трахеї і бронхів
Деякі з доброякісних пухлин воздухоносной трубки видаляють бронхоскопіческую (висічення, коагуляція). При рецидиві пухлин виробляють оперативне втручання. Характер операції залежить від розмірів пухлини і її гістологічної будови. Невеликі пухлини резецируют разом з інфільтративно зміненої стінкою воздухоносной трубки, а закінчать дефект закривають пластичним шляхом (див. Стор. 146) .При великих і злоякісних пухлинах виробляють циркулярну резекцію воздухоносной трубки, потім відновлюють неперервність її накладенням прямого анастомозу. Протез з синтетичного волокна може бути застосований лише у виняткових випадках.
Оперативні втручання також значно частіше виробляються на бронхах, ніж на трахеї. Аденома зазвичай виходить з головного або з часткового бронха. Тому збереження дихальної поверхні легенів після резекції бронха може бути досягнуто тільки пластичним відновленням його прохідності.
Пластика бронха стала поширеним оперативним втручанням з тих пір, як її раціональне застосування було визнано в хурургіібронхіальной карциноми (Раї [sonіShaw, 1955, 1960: JohnstonіJones, 1959) .Іноді вдається уникнути пневмонектоміі шляхом циркулярної резекції інфільтрованою головного бронха, а також лобектомія і накладення анастомозу з метою відновлення воздухоносной трубки між пересіченими кінцями бронха (манжетні резекція).
Якщо можливо радикальне втручання, т. Е. Якщо резекція бронха відбувається в межах здорових тканин, що підтверджується мікроскопічним дослідженням, то бронхоплас-тика абсолютно показана. При цьому повинні бути також вилучені всі регіональні лімфатичні вузли. Резекція бронха проводиться в разі необхідності або навіть за життєвими показаннями, коли більш значне (чим лобекто-мія) оперативне втручання через низькі кардіореспіраторний показників неможливо. Існують різні варіанти оперативних втручань.
Резекція правого головного бронха з лобекто-мией. Бронхіальна карцинома виходить найчастіше з правого верхнедолевого бронха. Лоб-ектомія з ампутацією часткового бронха не відповідає онкологічним принципам. Якщо хочуть уникнути превмонектоміі, то проводять резекцію бронха. Проксимальная лінія резекції проходить поруч з трахеєю, де в випадках пневмонектоміі перетинають головний бронх. Радикалізм операції залежить від того, наскільки близька пухлина до нижнього краю верхнедолевого бронха або до межуточному бронху. Останній перетинається над рівнем відходження середньо-пайової або 6сегментарного бронха. Залишається лише стільки місця, щоб можна було надійно накласти анастомоз без звуження відходять бронхіальних стовбурів. Видаляються верхня частка правої легені і манжетка резецированного головного бронха, після чого імпланти-ють культю проміжного бронха в трахею (ріс.3-109).
У тих випадках, коли пухлинна інфільтрація трохи не досягає головного бронха, можна проізвестікліновідную резекцію головного бронха. Реконструкція бронха здійснюється накладенням анастомозу на половину або 2 / 3его окружності боонха Чи не втратили своєї функціональної здатності нижня і середня частки в цих випадках зберігаються. Якщо відзначається Канцероматозний або запальне проростання з верхньої частки через междолевую щілину в середню частку, доводиться видаляти обидві названі частки, зберігаючи тільки нижню. Анастомоз міжкуксою головного бронха і куксою проміжного бронха накладається таким чином, що останній зрізається в косому напрямку.
Резекція правої нижньої частки з реімпланта-піей середньої частки. Це оперативне вмешательствопроізводітся, коли пухлина розташована в районі базальних бронхів нижньої частки. З метою досить радикальної резекції слід ампутіповать проміжний бронх, значить, видаляти середню і інжнюю частки. Виникне занадто велика залишкова порожнину (диспропорція). Що залишається верхня частка, якщо мова йде про літнього або страждає емфіземою хворому,
Ріс.3-109. Резекція правого головного бронха з лобекто-мией верхньої частки (манжетні резекція)
Ріс.3-110. Резекція правої нижньої частки з реімпланта-цією середньої частки
не зможе зайняти всю залишкову порожнину. В результаті цього часто виникають важкі ускладнення (тривале надходження повітря в залишкову порожнину, емпієма). Наявна вже емфізема в залишилася верхній частці при її розтягуванні для заповнення залишкової порожнини стає ще більш важкою. Функція цієї частки погіршується. Щоб уникнути цих ускладнень, ми в 1968году запропонували реконструктивне оперативне втручання, показане наріс.3-110. Проміжний бронх перетинається під верхнедолевого бронхом, перетинається і середньо-подовжній бронх, після видалення нижньої частки стовбур проміжного бронха реімплантіруется в проксимальну куксу. Різниця кіл і присвятив обох анастомозірованной бронхів нівелюється клиноподібної резекцією ділянки стінки бронха меншого діаметру.