Заміщення великих дефектів трахеї і донині є невирішеною проблемою, незважаючи на те, що все збільшується число повідомлень про успішні операції. протези трахеї
відповідають своєму призначенню, якщо забезпечують заміщення воздухоносной трубки на досить тривалий термін. Крім того, протез повинен легко зшивати з тканинами трахеї, володіти тканинної сумісності і покриватися по краях проростають епітелієм.
Перше успішне застосування протеза трахеї здійснив Gebauer (1950). Він застосував аутоан-лопластіческій шкірний клапоть на каркасі зі сталевого проедлокі. За його методу, зі шкіри спини або стегна хворого заготовлюється шкір-ний клапоть, відповідний дефекту трахеї. Цей клапоть звільняють від жирової клітковини і заводять в нього спіраль зі сталевого дроту. Зшиваючи один з одним краю чотирикутного клаптя, формують протез циліндричної форми і потім вшивають його відрізками пересіченій трахеї.
Після численних експериментів на тваринах, коли були випробувані різні поліетиленові трубки, була встановлена повна непридатність їх для людини. На сьогодні залишається в силі принцип застосування аутоаллоплас-тичних тканин на металевій сітці або напівтвердих штучних сіток (тантал, мар-лекс, дакрон, тефлон). Сітку з такого штучного волокна на кілька тижнів поміщають в черевну стінку. За цей період сітка проростає сполучною тканиною, що заповнює її пори. З утвореної таким чином пластинки виготовляють трубку, якої заміщають дефект трахеї (Beall, 1962). Якщо загоєння в цьому випадку не порушується неспроможністю швів, то епітелій вільно проростає з боку трахеї на поверхню трубки, протез формується надійно. Епітелізація протеза протікає швидше в тих випадках, коли зберігають у ^ кий перешийок мембранозной частини трахеї. Такий перешийок не тільки служить базою епітелізації, завдяки йому запобігає диастаз пересічених решт трахеї (Carlens, Pearson, 1967).
Показання до операції Розрив бронха і посттравматичний стеноз
Симптоми розриву бронха описані на стор. 79. Якщо підозра на розрив бронха підтверджено бронхоскопіческую, необхідно провести торакотомию. Медіастинальної плевра такого хворого внаслідок проникнення повітря відхилена або навіть надірвана. Навколо пошкодженого місця плевра покрита інтенсивним брудно-сірим нальотом фібрину. Внаслідок аспірації певних кількостей крові легке при пальпації щільне на ошупь. При розриві бронха відбувається розбіжність його кінців. Ці розійшлися в різні боки кінці пошкодженого бронха треба виявити. Їх змінені краю иссекаются ( «освіжають ^). Мобілізація розійшлися країв проводиться тільки на
такому протязі, щоб можна було легко накласти анастомоз. У дистальную куксу бронха заводять катетер і відсмоктують з легкого аспір-рова кров'янисту мокроту, після чого відновлюють неперервність бронха накладенням анастомозу за способом «кінець в кінець». Анастомоз необхідно ретельно покрити навколишніми тканинами.
Якщо пошкодження бронха своєчасно не діагностовано і хворий, перенісши це пошкодження, благополучно одужав, то на місці пошкодження бронха виникає рубцевий стеноз і вторинний ателектаз легені. Ателектазірованних-ве легке тривалий час функціонує. Тому навіть через кілька років має сенс резеціювати стенозірованной ділянку бронха і накласти анастомоз.
Рубцевий стеноз трахеї
Найбільш частою причиною рубцевого стенозу трахеї є тривала трахеостома або інтубація трахеї, також триває тривалий час. Для найбільш повноцінного усунення стенозу застосовується резекція звуженої ділянки дихальної трубки і відновлюється її прохідність з накладенням анастомозу способом «кінець в кінець». Протезування трахеї застосовується тільки в тих випадках, коли стенозірованной ділянку по своїй протяжності настільки великий, що не представляється можливим після резекції накласти анастомоз «кінець в'конец», консервативне лікування (бужування) є безуспішним. Перш ніж зважитися на широку резекцію трахеї з шийно-торакального доступу, можна спробувати накладіть Т-подібний ендопротез із синтетичної тканини. Введення такого протеза можливо з шийного доступу або через розширене до необхідного ступеня трахеостомічна отвір. Ендопротез вибирають відповідно до індивідуальними розмірами трахеї хворого. Дистальний кінець добре підігнаного протеза трахеї проходить нижче стенозированного ділянки. Горизонтальний його відрізок оберігає від зісковзування і дозволяє відсмоктувати мокротиння. На той час, коли хворий звикає до носіння протеза трахеї і пристосовується виробляти откаш-ливание чер.ез цю трубку, горизонтальна частина Т-образної трубки коротшає, краю над нею заростають. Коли через рік після його введення в трахею протез витягується, просвіт трахеї стає досить широким. Однак бувають випадки, коли пізніше знову настає рубцевий стеноз.
Постгуберкулезний стеноз бронха
Посттуберкулезний стеноз бронха є наслідком виразкової форми туберкульозу бронха або запального процесу в лімфатичних вузлах.
Найчастіше дистальніше місця стенозу оронха гине відповідна частина легкого, яку слід видалити. Порівняно рідко мають місце стенози бронха туберкульозної етіології, дистальніше місця яких немає необоротних змін. Якщо запальний процес в лімфатичних вузлах відзначається в області правого головного бронха, верхнього часткового бронха або проміжного бронха (найбільш часта локалізація), то головний або проміжний бронх може стенозірованних. Ізольоване здавлювання среднедолевого бронха лімфатичними вузлами було описано як среднедолевого синдром С. Л. Лі-бовим (1955). Коли стенозірованних верхнедолевой бронх і верхня частка легкого безповоротно зруйнована гнійно-ателектатіческімі процесом, виробляють лобектомію. При цьому прагнуть по можливості зберегти нижню і середню частки. Для цієї мети звужену ділянку головного і проміжного бронхів резецируют і накладають анастомоз. Приблизно така ж ситуація (проте значно рідше) може скластися і в відношенні бронхіального дерева лівої легені.
Пухлини трахеї і бронхів
Деякі з доброякісних пухлин воздухоносной трубки видаляють бронхоскопіческую (висічення, коагуляція). При рецидиві пухлин виробляють оперативне втручання. Характер операції залежить від розмірів пухлини і її гістологічної будови. Невеликі пухлини резецируют разом з інфільтративно зміненої стінкою воздухоносной трубки, а закінчать дефект закривають пластичним шляхом (див. Стор. 146). При великих і злоякісних пухлинах виробляють циркулярну резекцію воздухоносной трубки, потім відновлюють неперервність її накладенням прямого анастомозу. Протез з синтетичного волокна може бути застосований лише у виняткових випадках.
Оперативні втручання також значно частіше виробляються на бронхах, ніж на трахеї. Аденома зазвичай виходить з головного або з часткового бронха. Тому збереження дихальної поверхні легенів після резекції бронха може бути досягнуто тільки пластичним відновленням його прохідності.
Пластика бронха стала поширеним оперативним втручанням з тих пір, як її раціональне застосування було визнано в хурургіі бронхіальної карциноми (Раї [son і Shaw, 1955, 1960: Johnston і Jones, 1959). Іноді вдається уникнути пневмонектоміі шляхом циркулярної резекції інфільтрованою головного бронха, а також лобектомія і накладення анастомозу з метою відновлення воздухоносной трубки між пересіченими кінцями бронха (манжетні резекція).
Якщо можливо радикальне втручання, т. Е. Якщо резекція бронха відбувається в межах здорових тканин, що підтверджується мікроскопічним дослідженням, то бронхоплас-тика абсолютно показана. При цьому повинні бути також вилучені всі регіональні лімфатичні вузли. Резекція бронха проводиться в разі необхідності або навіть за життєвими показаннями, коли більш значне (чим лобекто-мія) оперативне втручання через низькі кардіореспіраторний показників неможливо. Існують різні варіанти оперативних втручань.
Резекція правого головного бронха з лобекто-мией. Бронхіальна карцинома виходить найчастіше з правого верхнедолевого бронха. Лоб-ектомія з ампутацією часткового бронха не відповідає онкологічним принципам. Якщо хочуть уникнути превмонектоміі, то проводять резекцію бронха. Проксимальная лінія резекції проходить поруч з трахеєю, де в випадках пневмонектоміі перетинають головний бронх. Радикалізм операції залежить від того, наскільки близька пухлина до нижнього краю верхнедолевого бронха або до межуточному бронху. Останній перетинається над рівнем відходження середньо-пайової або 6 сегментарного бронха. Залишається лише стільки місця, щоб можна було надійно накласти анастомоз без звуження відходять бронхіальних стовбурів. Видаляються верхня частка правої легені і манжетка резецированного головного бронха, після чого імпланти-ють культю проміжного бронха в трахею (рис. 3-109).
У тих випадках, коли пухлинна інфільтрація трохи не досягає головного бронха, можна зробити клиноподібну резекцію головного бронха. Реконструкція бронха здійснюється накладенням анастомозу на половину або 2/3 її кола боонха Чи не втратили своєї функціональної здатності нижня і середня частки в цих випадках зберігаються. Якщо відзначається Канцероматозний або запальне проростання з верхньої частки через междолевую щілину в середню частку, доводиться видаляти обидві названі частки, зберігаючи тільки нижню. Анастомоз міжкуксою головного бронха і куксою проміжного бронха накладається таким чином, що останній зрізається в косому напрямку.
Резекція правої нижньої частки з реімпланта-піей середньої частки. Це оперативне втручання ПРОВОДИТЬСЯ, коли пухлина розташована в районі базальних бронхів нижньої частки. З метою досить радикальної резекції слід ампутіповать проміжний бронх, значить, видаляти середню і інжнюю частки. Виникне занадто велика залишкова порожнину (диспропорція). Що залишається верхня частка, якщо мова йде про літнього або страждає емфіземою хворому,
Мал. 3-109. Резекція правого головного бронха з лобекто-мией верхньої частки (манжетні резекція)
Мал. 3-110. Резекція правої нижньої частки з реімпланта-цією середньої частки
не зможе зайняти всю залишкову порожнину. В результаті цього часто виникають важкі ускладнення (тривале надходження повітря в залишкову порожнину, емпієма). Наявна вже емфізема в залишилася верхній частці при її розтягуванні для заповнення залишкової порожнини стає ще більш важкою. Функція цієї частки погіршується. Щоб уникнути цих ускладнень, ми в 1968 році запропонували реконструктивне оперативне втручання, показане на рис. 3-110. Проміжний бронх перетинається під верхнедолевого бронхом, перетинається і середньо-подовжній бронх, після видалення нижньої частки стовбур проміжного бронха реімплантіруется в проксимальну куксу. Різниця кіл і присвятив обох анастомозірованной бронхів нівелюється клиноподібної резекцією ділянки стінки бронха меншого діаметру.
Мал. 3-111. Анастомоз між трахеєю і лівим головних бронхів позаду низхідній частини аорти після її мобілізації
Резекція верхнього головного бронха з видаленням верхньої частки. Техніка оперативного втручання в цьому випадку подібна техніці правобічної резекції з тією лише різницею, що лівий головний бронх значно довше і проходить під аортою прикритий нею ділянка може бути збережена. Верхня частка видаляється разом з ділянкою головного бронха єдиним блоком. Ніжнедолевой бронх реімплантіруется в головний бронх. Якщо пухлина поширюється високо по стінці бронха, однак здійснення пневмонектоміі небажано, то мобілізують спадну частину аорти і піднімають її на держалкамі. Потім зліва виділяють біфуркацію трахеї і видаляють весь лівий головний бронх. Культ НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха проводять під підняту на держалкамі спадну частина аорти, після чого накладають анастомоз позаду аорти (рис. 3-111).
Резекція лівого головного бронха з видаленням нижньої частки легені. Це оперативне втручання виробляють, якщо пухлина локалізується в НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронху, а через її поширеність перетин НИЖНЕДОЛЕВОЙ бронха не можна виробляти з онкологічних міркувань. Розсікають головний бронх, від нього відсікають верхнедолевой бронх; інфільтрованою пухлиною нижнедолевой бронх видаляється єдиним блоком з частиною головного бронха. Потім накладається анастомоз між центральною куксою головного бронха і куксою верхнедолевого бронха. У деяких випадках можна замість тотальної циркулярної резекції головного бронха лівої легені обмежитися клиноподібної резекцією його стінки в межах здорових тканин.
Резекцію бронха для видалення пухлини виробляють тільки в тому випадку, якщо можна надійно
перев'язати і перетнути йдуть до пухлини гілки легеневої артерії. У виняткових випадках можна одночасно з реконструкцією бронхів виробляти на центральній ділянці легеневої артерії пластичну операцію. Це допустимо, якщо посудина проращен протягом не більше 10-15 мм. Кровообіг в легеневої артерії відновлюється шляхом реконструктивного накладення анастомозу за способом «кінець в кінець». Таке розширене оперативне втручання чи має сенс через можливість ускладнень і інтравазального поширення пухлинних клітин з виникненням віддалених метастазів.
Трахеоброіхіальная дискінезія (пролапс мембранозной частини)
Дискінезією прийнято називати стан, коли в зв'язку з патологічним процесом мембранозной частини трахеї і головних бронхів значно порушується експіраторна фаза дихання, стенозуючий просвіт повітроносних шляхів. Під впливом досить сильного інтраторакаль-ного експіраторного позитивного тиску може виникати пролапс мембранозной частини воздухоносной трубки настільки сильно, що її просвіт майже повністю закривається. Дискінезія може бути причиною і наслідком важкої форми обструктивної емфіземи легенів. Експіраторний стеноз повітроносних шляхів створює своєрідне вентильний перешкоду, що веде до тривалого підвищеного тиску в легенях і навіть розриву його еластичних волокон. З іншого боку, закриття бронхіол веде до підвищення позитивного експіраторного тиску, що може зняти явища дискінезії. Таким чином, виникає своєрідне замкнене коло, що погіршує стан при емфіземі. Характерним клінічним симптомом є судомний кашель з нападами задухи. Діагноз ставиться за даними бронхоскопії.
Оперативне втручання показано, якщо на підставі бронхоскопічного дослідження і спеціального дослідження дихальної функції (проба на «резистентність») визначається, що причиною суб'єктивних даних є дискінезія.
Оперативне втручання починається розрізом в V міжреберному просторі, з якого здійснюється правобічна торакото-мія. Потім між лігатурами перетинають непарну вену, виділяється біфуркація трахеї і обидва головних бронха до рівня відходження верхнедолевого бронха. Трахея виділяється і препарується аж до купола плеври. Під час штучної вентиляції, виробленої дихальним мішком, виразно видно пролапс мембранозной частини. Патологічна рухливість мембранозной частини усувається зміцненням
Мал. 3-112. Операція при трахеобронхиальной дискінезії. На патологічно змінену мембранозної частина поміщають необхідної довжини шматки кісткових розпірок, виготовлених з ребра хворого або консервованих кісток
окремих її ділянок. Для цієї мети застосовуються кісткові пластинки (з власного ребра хворого або консервованих кісток). Останнім часом стали застосовуватися і фасції. З ребра формують кісткову пластинку. З цієї платівки виготовляють для трахеї, а також для двох головних бронхів відрізки: один трохи довший (приблизно 6-8 см) і два більш коротких (приблизно по 3 см). Фіксація цих кісткових пластинок здійснюється так, як це показано на рис. 3-112. Вкол голки з ниткою проводять біля краю хряща одного боку мембранозной частини і виколюють з іншого боку її, в іншого кінця цього ж хряща. Нитка перекидається через кісткову пластинку і на ній зав'язується. Проводячи голку з ниткою через мембранозної частина, треба стежити за тим, щоб ніде не проколоти слизову. Завдяки надійній фіксації кістковими пластинками припиняється патологічна рухливість мембранозной частини. Це істотно змінює форму і конфігурацію просвіту трахеї і бронхів (див. Рис. 3-112). Не слід домагатися повної мобілізації всієї мембранозной частини трахеї і головних бронхів, так як частковий рух має бути збережено, воно носить фізіологічний характер і має істотне значення при відкашлювання.
Для зміцнення мембранозной частини можна використовувати також смужку з фасції прямого м'яза довжиною 15 см і шириною 3,5 см. Один кінець цієї смужки розщеплюється в вигляді біфуркації. Потім ця розвилка, сформована з фасциального клаптя, відповідно розміщується на мембранозной частини трахеї і обох головних бронхів. Успішно проведене оперативне втручання усуває болісний кашель і покращує дихальну функцію (Nissen, 1954; Herzog, 1958).