Endoscopic stenting of the trachea
Стентування трахеї - актуальне питання сучасної ендоскопії. Цей метод застосовується при різних захворюваннях - доброякісні стенози (ускладнення після ШВЛ, манжетні резекції і після трансплантації), злоякісні стенози (онкологічні захворювання власне трахеї, здавлення ззовні, викликані пухлинами середостіння), посттравматичні стенози і пороки розвитку [1-5]. Описані випадки застосування стентів при стенозах, викликаних туберкульозом бронха, радіотерапією, чужорідним тілом, бронхомаляція [6].
У роботі поставлені такі завдання:
- Відпрацювати оптимальний і безпечний спосіб розширення і підтримки просвіту трахеї.
- Оптимізувати методику стентування з урахуванням як етіології стенозу трахеї, так і преморбідного фону.
- Розробити оптимальні терміни перебування стента в трахеї, показання для видалення стента і рестентірованія.
матеріали та методи
В умовах Республіканського клінічного онкологічного диспансеру МОЗ РТ пацієнтам із стенозом дихальних шляхів виконується стандартний алгоритм обстеження.
При виявленні непротяжних стенозу менш (2 см) проводиться бужування стенозу стравохідними бужами під місцевою анестезією через ригідний бронхоезофагоскопії. При рецидиві стенозу виставляються показання для стентування. При наявності екзофітного компонента вирішується питання про можливість ендоскопічної реканалізації. Ендоскопічна реканализация проводиться трьома методами:
- Петлеве видалення пухлини з метою тотальної біопсії і вирішення питання про подальшу тактику.
- Лазерна деструкція пухлини після морфологічної верифікації.
- Аргоноплазменной деструкція пухлини після морфологічної верифікації.
Показанням для ендоскопічної реканалізації трахеї є стеноз просвіту трахеї (в діаметрі менше 0,5 см), що не дозволяє провести бронхоскоп за стеноз і доставляє пристрій стента.
Малюнок 1. Рубцовая стриктура нижньої третини трахеї після трахеостомії
Малюнок 2. езофагореспіраторних фістула
Малюнок 3. Метастатичне ураження лімфатичних вузлів зі стенозом трахеї і головних бронхів
Показаннями для стентування є:
- Часто рецидивуючі доброякісні стенози трахеї (рис. 1).
- Рак верхньої і середньої третини стравоходу з проростанням в просвіт трахеї з формуванням езофагогастроанастомоз трахеального або езофагогастроанастомоз бронхіального свища (рис. 2).
- Стравохідно-респіраторні свищі доброякісного походження (пролежні, що виникли в результаті тривалого використання трахеостомической або інтубаційної трубок, а також ятрогенного пошкодження трахеї).
- Злоякісні пухлини і метастатичне ураження органів середостіння з вторинним ураженням і стенозом трахеї (рис. 3).
- Трахеомаляція більше 2 кілець трахеї.
Малюнок 4. Стент розправлений
Після імплантації стента ендоскопічний контроль здійснюється через 1 добу, через 1 місяць і потім кожні 3 місяці. При наявності доброякісних стенозів стент знаходиться до того моменту поки на стенті не сформується каркас і стент не балотуватиметься в просвіті (рис. 5).
Малюнок 5. Стент знаходиться нижче рівня рубцевого стенозу і вільно балотується в просвіті
- Перфорація або надрив слизової стінки трахеї.
- Міграція стента.
- Кровотечі.
- Аспірація під час імплантації.
- Аспіраційні пневмонії.
- Короткочасне підвищення температури тіла.
- Болі після імплантації.
- Пневмоторакс.
- Пневмомедиастинум.
За останні 10 років проведено 64 стентування саморасправляющіхся стентами у хворих з різною патологією (табл. 1).
Причини стентування і характер проведених втручань
Відзначено 3 міграції стентів, які були усунені ендоскопічно під місцевою анестезією. Помірний біль після імплантації відзначали 20% пацієнтів. Больовий синдром був купейний медикаментозно. У жодному разі витягувати стент без показань до вилучення не довелося.
1. За рахунок інтубації за допомогою опорного ларингоскопа і заклади катетера для високочастотної ШВЛ нижче звуження є можливість в складних випадках довго утримувати пацієнта під наркозом і час для маніпуляції можна подовжити для досягнення оптимальних результатів.
2. Даний алгоритм дій універсальний при стриктурах будь-якої етіології.
3. Завдяки використанню розробленої методики ризик виникнення ускладнень стентування зводиться практично до нуля.
4. В результаті бужирования стравохідними (м'якими) бужами ризик травматизації зводиться до нуля.
К.А. Іванівська, В.Ю. Муравйов, А.И. Іванов
Казанська державна медична академія
Республіканський клінічний онкологічний диспансер МОЗ РТ
Івановська Карина Арислановна - заочний аспірант кафедри ендоскопії, загальної та ендоскопічної хірургії
5. Хитров Ф.М. Дефекти і рубцеві зрощення глотки, шийного відділу стравоходу, гортані, трахеї і методика їх усунення. - М. Медгиз, 1963. - С. 216.
7. Алієв М.А. Іоффе Л.Ц. Воронов С.А. Светишева Ж.А. Адільгіреева Л.X. Діагностика і лікування рубцевих стенозів трахеї і трахеогортанного зчленування у дорослих і дітей // В кн. «Діагностика та лікування стенозів трахеї і великих бронхів». - Алма-Ата, 1986.