* Показник залежить від жирності продукту.
** показник залежить від сорту
Лактаза - єдиний в організмі людини фермент, який розщеплює лактозу, який знаходиться на апікальній поверхні щіткової облямівки ентероцита, фіксований на його клітинній мембрані С-термінальних кінцем. Високу активність ферменту забезпечують зрілі ентероцита на вершині ворсин. Це розташування і пояснює найбільш часте виникнення лактазной недостатності при пошкодженні слизової оболонки тонкої кишки у порівнянні з дефіцитом інших ферментів [1, 2].
Найбільшу значимість проблема непереносимості молочного цукру лактози має для дітей раннього віку, так як в цей віковий період молочні продукти складають значну частку в дієті, а на першому році життя є основним продуктом харчування.
Відповідно до класифікації, виділяють: непереносимість лактози (МКБ Х Е73) часткову (гиполактазия) або повну (алактазія).
Первинна ЛН - вроджене зниження активності лактази при морфологічно зберіганню ентероціте. Первинна ЛН може бути:
1. Вроджена (генетично обумовлена, сімейна) ЛН;
2. Транзиторная ЛН недоношених і незрілих до моменту народження дітей;
3. ЛН дорослого типу (конституціональна ЛН).
Вторинна ЛН пов'язана з пошкодженням ентероциту, що призводить до зниження активності лактози, що можливо при кишкових інфекціях, гастроінтестинальних формах алергії (непереносимість білка коров'ячого молока), запальному процесі в кишечнику, атрофічних змінах (при целіакії і ін.).
Основними прояви лактазной недостатності є відчуття дискомфорту, здуття і бурчання в животі, іноді розрідження стільця незабаром після прийому молока. У дітей раннього віку стілець зазвичай рідкий, водянистий, з великою кількістю газів, можуть турбувати кишкові кольки, зригування, пов'язані з внутрішньочеревних тиском. У них можливі розвиток симптомів дегідратації і / або недостатнє збільшення маси тіла, дисбіотичні зміни мікрофлори кишечника.
Вторинна ЛН при хронічних захворюваннях може змінювати клінічні прояви основної патології і робити симптоматику більш стійкою.
Діагноз встановлюється на підставі наступних критеріїв:
- діетодіагностікі: зменшення диспепсичних симптомів при перекладі на безлактозую дієту;
- плоскою глікемічний кривої (тобто приріст глікемії менше 1,1 ммоль / л) після навантаження лактозою в дозі 2 г / кг маси;
- даних копрологіі (збільшення крохмалю, клітковини, зниження pH калу менше 5,5);
- визначення вуглеводів в калі за допомогою смужок «Testape», проби Бенедикта (в нормі показник не повинен перевищувати 0,25% у дітей до 12 місяців і бути негативним після 1 року).
- визначення активності лактази в біоптатах слизової оболонки тонкої кишки. Даний метод є «золотим стандартом» для діагностики лактазной недостатності, проте інвазивність, складність і висока вартість методу обмежує його застосування в повсякденній практиці;
- визначення вмісту водню, метану або міченого 14 С СО2 в повітрі, що видихається. Методи відображають активність мікрофлори по ферментації лактози. Обмеження методу: висока вартість апаратури, необхідність призначення лактози.
Для виявлення причин вторинної лактазной недостатності: доцільно включити в обстеження методи, що дозволяють виключити алергію до білків коров'ячого молока і інших алергенів, целіакію, інфекційний ентерит і інші захворювання, що призводять до поразки ентероциту. Вторинна лактазная недостатність в обов'язковому порядку повинна виключатися при незвичайному терміні маніфестації захворювання, наявності вираженої затримки фізичного розвитку, важкого ексикозу, наявності будь-яких алергічних захворювань.
Відзначено, що збільшення навантаження лактозою веде до більш яскравим клінічними проявами.
У лікуванні потребують лише ті випадки лактазной недостатності, які проявляються клінічно. В основі терапії лежить диференційований підхід, який залежить від:
- генезу (первинного або вторинного);
- ступеня лактазной недостатності (алактазія, гиполактазия);
- віку дитини (доношена або недоношена, новонароджений, дитина грудного віку, раннього, старшого віку).
При первинній ЛН в основі лікування пацієнта лежить зниження кількості лактози в їжі аж до повного її виключення. Паралельно проводиться терапія, спрямована на корекцію дисбактеріозу кишечника, і інше симптоматичне лікування.
При вторинної ЛН основна увага повинна бути приділена лікуванню основного захворювання, а зниження кількості лактози в дієті є тимчасовим заходом, який проводиться до відновлення слизової оболонки тонкої кишки.
Знизити кількість лактози в дієті можна різними методами:
Знизити або повністю виключити споживання лактозосодержащие продуктів, особливо цільного молока (табл.1) цілком прийнятно для дітей старшого віку з ЛН дорослого типу і при вторинної лактазной недостатності. Допускається використання кисломолочних продуктів, масла, твердих сирів. Необхідно враховувати можливе зниження добового споживання кальцію.
У дітей грудного віку проблема корекції дієти при лактазной недостатності стає більш проблематичною і залежить від характеру вигодовування.
При природному вигодовуванні небажаним стає зменшення кількості грудного молока. Важливо пам'ятати, що кількість лактози в грудному молоці не залежить від дієти матері і надмірно сувора дієта може негативно позначитися на кількості і якості молока та емоційному стані матері. При цьому слід перш за все враховувати цінність грудного молока як незамінного за своєю значимістю для зростаючого організму харчового субстрату, що виправдовує всіх зусиль для підтримки грудного вигодовування.
Корекція лактазной недостатності у дітей 1-го року життя залежить від характеру вигодовування. При природному вигодовуванні:
- максимальне збереження грудного вигодовування (особливо у дітей першого півріччя життя);
- призначення ферментотерапии;
- при неефективності проведених заходів (збереженні занепокоєння, кольок, недостатньою набирання масі тіла) часткова заміна грудного вигодовування безлактозні суміші на 1 / 3-2 / 3 об'єму.
При штучному вигодовуванні - часткова або повна заміна молочних сумішей на низько- або безлатозние суміші або соєві суміші.
У зв'язку з цим кращим вибором для дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, є використання ферментотерапии - препарату, що містить лактазу ( «Лактаза», «Лактаза-бебі», «Лактазар»), який змішуються з зцідженим грудним молоком і розщеплюють лактозу, не впливаючи на інші його властивості [3, 4]. «Лактазар» випускається в капсулах ( «Лактазар» ® для дітей, «Фармстандарт-лексредства», Росія, Курськ; в 1 капсулі - 150 мг; склад: фермент лактази - 700 одиниць).
Рекомендується внести цей фермент в першу порцію сцеженного молока (20-30 мл) і залишити на кілька хвилин для проходження ферментації. Доза лактази - від 1 капсули для дітей першого року життя. Препарат дається при кожному годуванні, яке починається з порції зцідженого молока з лактозою, а потім дитина догодовувати з грудей.
Нами апробована ферментотерапія за допомогою «Лактазара для дітей» у 15 доношених, вік - 2 тижні-3 місяці, які перебували на природному вигодовуванні. Критеріями відбору служили:
- типові зміни частоти і консистенції стільця, посилений метеоризм, больовий синдром;
- підвищена екскреція вуглеводів в калі.
На тлі ферментотерапии відзначено швидке купірування кишкових розладів, нормалізація частоти і консистенції стільця до кінця 1-го тижня: у дітей з частим рідким стільцем - на 3-5 день, у дітей з запорами - на 6-8 день. Купірування больового синдрому (коліки) і метеоризму - у всіх дітей на 3-5 день. Зменшення частоти і обсягу зригування - в кінці 1 тижня терапії, повне зникнення - через 2 тижні. У 11 дітей до 10 дня досягнута нормалізація копрограми. Відзначено достовірне зниження екскреції вуглеводів з калом з 1,1 ± 0,5 до 0,6 ± 0,5 (р<0,05) (рис.1) у большинства детей, у 4 детей — отсутствие достоверного снижения уровня.
Малюнок 1. Динаміка екскреції вуглеводів з калом на тлі лікування «Лактазаром»
У частини дітей на природному вигодовуванні при відсутності ефекту від препаратів лактази частина грудного молока замінюють безлактозної сумішшю.
При неможливості використання препаратів лактази вирішується питання про використання низьколактозні сумішей (табл. 2). Дітям, які перебувають на штучному і змішаному вигодовуванні, слід підібрати суміш з тією кількістю лактози, яка не викликає появи клінічної симптоматики і підвищення вуглеводів в калі. Важливо пам'ятати, що сучасні адаптовані кисломолочні суміші не є низьколактозні.
Безлактозні і низьколактозні суміші на основі коров'ячого білка
Страви прикорму (каші, овочеві пюре) дітям першого року життя з лактазной недостатністю готують не на молоці, а на низько- або безлактозні продукті, який отримує дитина [5, 6]. Фруктові соки вводять в харчування таких дітей пізніше, а фруктові пюре призначаються з 4 місячного віку (з протоколу з діагностики та лікування лактазной недостатності у дітей).
Терміни введення продуктів та страв прикорму дітям при лактазной недостатності
Продукти і страви
Терміни введення прикорму (міс.)
Фруктові пюре (яблуко, груша, банан)
Сир (відмитий від сироватки)
Каша (на низьколактозної, соєвої суміші)
Спеціалізовані дитячі суміші на основі ізоляту соєвого білка не містять лактози і можуть використовуватися при вторинної лактазной недостатності у дітей другого півріччя життя (з обережністю).
Суміші з високим ступенем гідролізу білка також не містять лактозу, але не застосовуються у дітей з ізольованою лактазной недостатністю.
Основними критеріями ефективності терапії є:
- клінічні ознаки: нормалізація стільця, зменшення і зникнення метеоризму і болю в животі;
- поліпшення і нормалізація показників фізичного і моторного розвитку;
- зниження і нормалізація екскреції вуглеводів (лактози) з калом.
Н.В. Зіатдінова, Р.А. Файзуллина
Казанський державний медичний університет
Зіатдінова Неллі Валентинівна - кандидат медичних наук, доцент кафедри пропедевтики дитячих хвороб і факультетської педіатрії з курсом дитячих хвороб лікувального факультету