Клінічна класифікація пики
• За характером місцевих проявів:
а) еритематозна;
б) еритематозно-бульозна;
в) еритематозно-геморагічна;
г) бульозної-геморагічна.
• За ступенем інтоксикації (тяжкості перебігу):
I - легка;
II - середньотяжкий;
III - важка.
• По кратності течії:
а) первинна;
б) повторна (що виникає через 2 роки, інша локалізація процесу)
в) рецидивуюча.
При наявності не менше трьох рецидивів пики за рік доцільно визначення "часто рецидивуюча рожа".
• За поширеністю місцевих проявів:
а) локалізована рожа;
б) поширена (мігруюча) рожа;
в) метастатична рожа з появою віддалених один від одного осередків запалення.
• Ускладнення пики:
а) місцеві
б) загальні.
• Наслідки пики:
а) стійкий лімфостаз (лімфатичний набряк, лімфедема);
б) вторинна слоновість (фібредема).
Первинна, повторна пика і так звані пізні рецидиви хвороби (через 6 - 12 міс і пізніше) є гострим циклічним інфекційним процесом, що виникають в результаті екзогенного інфікування b-гемолітичним стрептококом групи А. Джерелом інфекції при цьому є як хворі з різноманітними стрептококовими інфекціями, так і здорові бактеріоносії стрептокока. Основний механізм передачі - контактний (мікротравми, потертості, попрілість шкіри та ін.). Певне значення має і повітряно-крапельний механізм передачі стрептокока з первинним ураженням носоглотки і наступним занесенням мікроба на шкіру руками, а також лімфогенним і гематогенним шляхом.
Рецидивуюча рожа, при якій виникають ранні і часті рецидиви хвороби, формується після перенесеної первинної або повторної пики внаслідок неповноцінного лікування, наявності несприятливих фонових і супутніх захворювань (варикозна хвороба вен, мікози, цукровий діабет, хронічні тонзиліти, синусити та ін.), Розвитку вторинної иммуной недостатності, дефектів неспецифічного захисту організму. Утворюються осередки хронічної ендогенної інфекції в шкірі, регіонарних лімфатичних вузлах. Поряд з бактеріальними формами стрептокока групи А при хронізації процесу велике значення мають також L-форми збудника, тривалий час персистуючі в макрофагах шкіри та органів мононуклеарно-фагоцитарної системи. Реверсія L-форм стрептокока у вихідні бактеріальні форми призводить до виникнення чергового рецидиву хвороби.
Рожа протікає зазвичай на тлі вираженої сенсибілізації до b-гемолітичного стрептокока, супроводжується формуванням фіксованих імунних комплексів в дермі, в тому числі і периваскулярно. При інфікуванні стрептококом хвороба розвивається лише у осіб, які мають до неї вроджену чи набуту схильність. Інфекційно-алергійний і імунокомплексний механізми запалення при пиці обумовлюють його серозний або серозно-геморагічний характер. Приєднання гнійного запалення свідчить про ускладненому перебігу хвороби.
Хворі пикою малоконтагіозни. Жінки хворіють пикою частіше за чоловіків, особливо рецидивуючої формою захворювання. Більш ніж в 60% випадків пику переносять люди у віці 40 років і старше. На відміну від інших стрептококових інфекцій рожа характеризується виразною літньо-осінньої сезонністю. В останні роки відзначається збільшення числа випадків геморагічної пики, для якої характерні повільна репарація тканин в осередку запалення, тенденція до затяжного (хронічного) перебігу інфекційного процесу, велика частота ускладнень.
Клінічна картина пики
Внаслідок рідкісного виділення b-гемолітичного стрептокока з крові хворих і з вогнища запалення проведення звичайних бактеріологічних досліджень недоцільно. Певне діагностичне значення мають підвищені титри антистрептолизина-О та інших протівострептококкових антитіл, виявлення бактеріальних і L-форм стрептокока в крові хворих, що особливо важливо при прогнозуванні рецидивів у реконвалесцентів. Останнім часом для діагностики стрептококових інфекцій починають використовувати полімеразну ланцюгову реакцію. У більшості хворих пикою в розпал захворювання зазвичай відзначаються помірний лейкоцитоз із зсувом вліво, анеозінофілія, помірно підвищена ШОЕ. У хворих з частими рецидивами захворювання може спостерігатися лейкопенія. При тяжкому перебігу пики, її гнійних ускладненнях можливе виявлення гіперлейкоцитоз, іноді з розвитком лейкемоідной реакції, токсичної зернистості нейтрофілів. Змінені показники гемограми зазвичай нормалізуються в період реконвалесценції. Зміни показників Т- і В-систем імунітету найбільш характерні для рецидивуючої форми хвороби. Вони відображають ознаки вторинної імунної недостатності, зазвичай протікає по гіперсупрессорному варіанту.
Для хворих геморагічної пикою типові виражені порушення гемостазу і фібринолізу, які проявляються підвищенням рівня в крові фібриногену, ПДФ, РКМФ, збільшенням або зниженням кількості плазміногену, плазміну, антитромбіну III, підвищенням рівня 4-го фактора тромбоцитів, зменшенням їх кількості. При цьому активність різних компонентів гемостазу і фібринолізу у окремих хворих істотно варіює.
Діагностичні критерії та диференціальна діагностика
Діагностичними критеріями пики в типових випадках є:
• гострий початок хвороби з вираженими симптомами інтоксикації, підвищенням температури тіла до 38-39 ° С і вище;
• переважна локалізація місцевого запального процесу на нижніх кінцівках і обличчі;
• розвиток типових місцевих проявів з характерною еритемою, можливим місцевим геморагічним синдромом;
• розвиток регіонарного лімфаденіту;
• відсутність виражених болів у вогнищі запалення в спокої.
Диференціальний діагноз при пиці слід проводити більш ніж з 50 захворюваннями, що належать до клініки хірургічних, шкірних, інфекційних і внутрішніх хвороб. В першу чергу необхідно виключити абсцес, флегмону, нагноівшіеся гематому, тромбофлебіт (флебіт), дерматит, екзему, оперізуючий лишай, еризипелоїду, вузлувату еритему.
Лікування хворих пикою повинно проводитися з урахуванням форми захворювання, в першу чергу його кратності (первинна, повторна, рецидивуюча, часто рецидивуюча рожа), а також ступеня інтоксикації, характеру місцевих уражень, наявності ускладнень і наслідків. В даний час більшість хворих з легким перебігом пики і багато пацієнтів зі среднетяжелой формою захворювання лікуються в умовах поліклініки. Показаннями для обов'язкової госпіталізації в інфекційні лікарні (відділення) є:
• важкий перебіг пики з різко вираженою інтоксикацією або поширеним ураженням шкіри (особливо при бульозної-геморагічної формі пики);
• часті рецидиви пики, незалежно від ступеня інтоксикації, характеру місцевого процесу;
• наявність важких загальних супутніх захворювань;
• старечий або дитячий вік.
Найважливіше місце в комплексному лікуванні хворих пикою (як і іншими стрептококовими інфекціями) займає антибактеріальна терапія. При лікуванні хворих в умовах поліклініки та вдома доцільне призначення антибіотиків перорально: еритроміцин 0,3 г 4 рази на добу, олететрін 0,25 г 4 - 5 разів на добу, доксициклін 0,1 г 2 рази на добу, спіраміцин 3 млн МО 2 рази на добу (курс лікування 7 - 10 днів); азитроміцин - в 1-й день 0,5 г, потім протягом 4 днів по 0,25 г 1 раз на день (або по 0,5 г 5 днів); ципрофлоксацин - 0,5 г 2 - 3 рази на день (5 - 7 днів); бісептол (сульфатон) - 0,96 г 2 - 3 рази на день протягом 7 - 10 днів; рифампіцин - 0,3 - 0,45 г 2 рази на день (7 - 10 днів). При непереносимості антибіотиків показані фуразолідон - 0,1 г 4 рази на день (10 днів); делагіл по 0,25 г 2 рази на добу (10 днів). Лікування пики в умовах стаціонару доцільно проводити бензилпенициллином добова доза становить 6 - 12 млн ОД, курс 7 - 10 днів. При тяжкому перебігу захворювання, розвитку ускладнень (абсцес, флегмона та ін.) Можливі поєднання бензилпеніциліну і гентаміцину (240 мг 1 раз на день), призначення цефалоспоринів.
При вираженій інфільтрації шкіри у вогнищі запалення показані нестероїдні протизапальні препарати: хлотазол по 0,1 - 0,2 г 3 рази або бутадіон по 0,15 г 3 рази на добу протягом 10 - 15 днів. Хворим пикою необхідне призначення комплексу вітамінів групи В, вітаміну А, рутина, аскорбінової кислоти, курс лікування 2 - 4 тижні. При тяжкому перебігу пики проводиться парентеральная дезінтоксикаційна терапія (гемодез, реополіглюкін, 5% розчин глюкози, фізіологічний розчин) з додаванням 5 - 10 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 60 - 90 мг преднізолону. Призначаються серцево-судинні, сечогінні, жарознижуючі засоби.
Патогенетична терапія місцевого геморагічного синдрому ефективна при раніше розпочатому (у перші 3 - 4 дні) лікуванні, коли вона попереджає розвиток великих геморагій і булл. Вибір препарату проводиться з урахуванням вихідного стану гемостазу та фібринолізу (за даними коагулограми). При чітко виражених явищах гіперкоагуляції показано лікування антикоагулянтом прямої дії гепарином (підшкірне введення або шляхом електрофорезу) і антиагрегантів тренталом в дозі 0,2 г 3 рази на добу 7 - 10 днів. При наявності вираженої активації фібринолізу в ранні терміни хвороби доцільно лікування інгібітором фібринолізу амбеном в дозі 0,25 г 3 рази на добу протягом 5 - 6 днів. При відсутності вираженої гіперкоагуляції рекомендується також введення безпосередньо у вогнище запалення методом електрофорезу інгібіторів протеаз - контрикал і гордокса, курс лікування 5 - 6 днів.
Лікування хворих рецидивуючої пикою
Лікування цієї форми захворювання має проводитися в умовах стаціонару. Обов'язково призначення резервних антибіотиків, які не використовувались при лікуванні попередніх рецидивів. Призначаються цефалоспорини (I або II покоління) внутрішньом'язово по 0,5 - 1,0 г 3 - 4 рази на добу або лінкоміцин внутрішньом'язово 0,6 г 3 рази на добу, рифампіцин внутрішньом'язово 0,25 г 3 рази на добу. Курс антибактеріальної терапії - 8 - 10 днів. При особливо наполегливих рецидивах пики доцільно двокурсова лікування. Послідовно призначають антибіотики, оптимально діючі на бактеріальні та L-форми стрептокока. Перший курс антибіотикотерапії здійснюється цефалоспоринами (7 - 8 днів). Після 5 - 7-денної перерви проводиться другий курс лікування лінкоміцином (6 - 7 днів). При повторної пиці показана иммунокорригирующая терапія (метилурацил, нуклеинат натрію, продигиозан, Т-активін).
Лікування місцевих проявів хвороби проводиться лише при її бульозних формах з локалізацією процесу на кінцівках. Еритематозна форма пики не вимагає застосування місцевих засобів лікування, а багато хто з них (іхтіоловая мазь, бальзам Вишневського, мазі з антибіотиками) взагалі протипоказані. У гострому періоді пики за наявності непошкоджених бульбашок їх обережно надрізають у одного з країв і після виходу ексудату на вогнище запалення накладають пов'язки з 0,1% розчином риванолу або 0,02% розчином фурациліну, міняючи їх кілька разів протягом дня. Туге бинтування неприпустимо. При наявності великих мокли ерозій на місці виявило бульбашок місцеве лікування починають з марганцевих ванн для кінцівок з наступним накладенням перерахованих вище пов'язок. Для лікування місцевого геморагічного синдрому при еритематозно-геморагічної пиці призначають 5 - 10% лінімент дибунола у вигляді аплікацій в області вогнища запалення 2 рази на добу протягом 5 - 7 днів. Своєчасно розпочате лікування геморагічного синдрому значно скорочує терміни гострого періоду хвороби, попереджає трансформацію еритематозно-геморагічної пики в бульозної-геморагічну, прискорює репаративні процеси, попереджає характерні для геморагічної пики ускладнення.
Традиційно в гострому періоді пики призначається УФО на область вогнища запалення на область регіонарних лімфатичних вузлів. При збереженні в періоді реконвалесценції інфільтрації шкіри, набряковогосиндрому, регіонарного лімфаденіту призначають аплікації озокериту або пов'язки з підігрітою нафталановой маззю (на нижні кінцівки), аплікації парафіну (на обличчя), електрофорез лідази (особливо в початкових стадіях формування слоновості), хлориду кальцію, радонові ванни. У недавніх дослідженнях показана висока ефективність низкоинтенсивной лазертерапіі місцевого вогнища запалення, особливо при геморагічних формах пики. Використовується лазерне випромінювання як в червоному, так і в інфрачервоному діапазоні. Застосовувана доза лазерного випромінювання варіює залежно від стану місцевого геморагічного вогнища, наявності супутніх захворювань.
Біцилінопрофілактики рецидивів пики
Біцилінопрофілактики є складовою частиною комплексного диспансерного лікування хворих, які страждають рецидивуючої формою захворювання. Профілактичне внутрішньом'язове введення бициллина (5 - 1,5 млн ОД) або ретарпена (2,4 млн ОД) попереджає рецидиви хвороби, пов'язані з реинфекцией стрептококом. При збереженні вогнищ ендогенної інфекції ці препарати попереджають реверсію
L-форм стрептокока у вихідні бактеріальні форми, що сприяє попередженню рецидивів. При частих рецидивах (не менше 3 за останній рік) пики доцільна безперервна (цілорічна) біцилінопрофілактики протягом 2 - 3 років з інтервалом введення препарату 3 - 4 тижні (в перші місяці інтервал може бути скорочений до 2 тижнів). При сезонних рецидивах препарат починають вводити за місяць до початку сезону захворюваності у даного хворого з інтервалом в
4 тижні протягом 3 - 4 місяців щорічно. При наявності значних залишкових явищ після перенесеної пики препарат вводять з інтервалом в 4 тижні протягом 4 - 6 міс. Диспансеризація хворих пикою повинна проводитися лікарями кабінетів інфекційних захворювань поліклінік із залученням при необхідності лікарів інших спеціальностей.