Матеріали наради експертів по регістру пацієнтів з ревматоїдним артритом, які отримують рітуксімаб (Мабтеру):
С.К. Соловйов
ДУ Інститут ревматології РАМН, Київ
Безумовно, "надзавданням" терапії ВКВ і інших аутоімунних захворювань, є створення препаратів селективно впливають на ключові ланки патогенезу. У зв'язку з цим перспективним направ-ленням фармакотерапії ВКВ є препарати, що блокують проліферацію В - клітин, серед яких одним з найбільш вивчених, безумовно є Ритуксимаб (Rituxumab, MabTHera, Roch,), який представляє собою рекомбі-нантние химерні (миша-людина) моноклональні антитіла до поверхневих рецепторів В-лімфоцитів - CD20. Перед вважає механізм дії ритуксимабу, спрямований на придушення активності В клітин, може реалізовуватися за рахунок антитіло-залежної клітинної цитотоксичності, комплемент-залежної цитотоксичності, ингибиции клітинної проліферації і індукції апоптозу В лімфоцитів. Молекулярні взаємодії зв'язування CD20 можуть призводити до перебудови мембранних ліпідів, активації ферментів і регу ляції синтезу інтерлейкіну 10. Основною мішенню ритуксимабу є клітини попередники, незрілі, зрілі і "наївні" В-лімфоцити. На плазматі етичні клітини препарат не впливає, через відсутність їх на мембрані CD20.
В даний час проведено ніс колько відкритих пілотних випробувань ефективності ритуксимабу у хворих з вовчакового нефритом. Так, в одному з них (P. Sfikakis et al.) Препарат був призначений 10 хворим з активним проліферативним люпус-нефритом (III-IV клас по класси фікації ВООЗ), без ознак ниркової недостатності. До включення в ис проходження все пацієнти отримували ви сокие дози глюкокортикоїдів (ГК), пульс-терапію циклофосфаном (ЦФ) або мофетила-микофенолат (МФ) без істотний ного ефекту. Інфузії РМ по 375 мг / м - проводилися щотижня протягом 4-х тижнів. В результаті проведеного лікування часткова ремісія (поліпшення на 50% клініко-лабораторних параметрів нефриту) зафіксована у 8 хворих через 1-4 місяці. В подальшому повна ремісія (протеїнурія У більшості досліджень поки зано, що ефект терапії цим препаратом при волчаночном нефриті розвивається не відразу, як правило значиме зменшення протеїнурії, підвищення клубочкової фі льтраціі, збільшення вмісту альбу міна в сироватці крові, спостерігається на 2-3 місяці від початку лікування і досягає свого максимуму до 5-6 місяця. Одне тимчасово спостерігається зменшення ін ДЕКС активності ВКВ (BILAG, SLEDAI), антитіл до ДНК, підвищення комплементу. Навпаки, застосування ритуксимабу у хворих з високою а ктівностью, обус ловлений внепочечнимі проявами ВКВ - цитопенії, поліартритом, серозитом, пневмонітом і АФС, може при вести до розвитку позитивної динаміки вже через кілька днів.
Більшість дослідників отме сподіваються досить хорошу переносимість препарату. Переважна більшість побічних реакцій виникають під час або після проведення інфузій, так чи інакше можуть бути пов'язані з "биоло ня", білкової основою препарату. Як правило, спостерігаються такі явища як озноб, лихоманка, гіпотензія, задишка. Зазвичай такі побічні реакції устра няются більш повільною швидкістю введення, дробовим введенням. Для профілактики можна використовувати пара цетамол, антігістаміновие препарати або ГК в невеликих дозах. Сформованим правилом, що дозволяє практично підлогу ністю усувати "інфузійні" реакції, є використання инфузомата і внутрішньовенне введення 100-250 мг метипреда безпосередньо перед інфузією.
У більшості досліджень посвя щенних застосування ритуксимабу як в онкології, так і при аутоімунних захворюваннях, не знаходить своє під підтвердженням концепція про збільшення ризику розвитку опортуністичних інфекцій. Ймовірно це пов'язано з тим, що незважаючи на значне зниження циркулюючих В лімфоцитів після інфузії РМ, не спостерігається скільки-небудь істотного зниження продукції імуноглобулінів, що в свою чергу можна пояснити наявністю значної кількості довгоживучих плазматичних клітин.
український регістр хворих ВКВ отримує терапію ритуксимабом
Прогностично несприятливі варіанти перебігу ВКВ і стану становлять загрозу для життя
• Прогресуючий нефрит (III-IV клас по ВООЗ)
• Поразка ЦНС (поперечний мієліт, судоми, кома, психоз)
• Геморагічний альвеоліт
• Гематологический криз
• КАФС (тромбози, мультиорганної поразку)
• Генералізований (fulminant) некротизуючий васкуліт
• "Стандартні" методи терапії
• Пульс-терапія метилпреднізолоном та циклофосфаном
• Внутрішньовенний імуноглобулін
• Плазмаферез
• Антикоагулянти
• Реанімаційні заходи
Смертельні результати протягом 1-го року до 40%