Послідовність і обсяг ревізії черевної порожнини залежать від клини-чеських обставин. При цьому слід мати на увазі дві принципові позиції:
· Розпізнавання специфічної патології, що послужила приводом до лапа-Ротом;
· Рутинна ревізія черевної порожнини.
Слід зазначити істотне розходження між лапаротомією по привід) нетравматичний причин (кишкова непрохідність, органне запалення або перитоніт) і лапаротомією з приводу внутрішньочеревної кровотечі; Останнім рідко пов'язано з нетравматическими внутрибрюшинному факторами.
Отже, ви розкрили очеревину - що далі? Ваші дії залежать від не відкладним ситуації (і стану хворого), патогенезу абдомінального процесу (запалення або травма) і початкових знахідок (кров, Контаміна-ція або гній). Але що б ви, ні знайшли, дотримуйтесь принципу пріоритетності вирішення заданий.
· Розпізнайте і зупиніть активну кровотечу.
· Розпізнайте і візьміть під контроль виникла контамінацію.
В той же час не цурайтесь на банальності - образно кажучи, не біжіть за окремими еритроцитами і бактеріями у хворого з загрозливим життя кровотечею. Іншими словами, не зашивають невеликі надриви брижі при кровотечі з пошкодженої нижньої порожнистої вени, що не відволікайте свою увагу від вирішення основного завдання.
90. Топограф органів нижнього поверху. Нижній поверх черевної порожнини простягається від ПОК до порожнини малого таза, і містить тонку і товсту кишки. У нижньому поверсі розташовані 2 брижових синуса. 2 бічних каналу. Правий брижових синус: обмежений брижі ПОК. ВОК і брижі тонкої і сигмоподібної кишок. Повідомляється з лівим синусом над дп-худим вигином. Лівий брижових синус:
обмежений НОК і брижі ПОК. сигми і тонкої кишки. Повідомляється з малим тазом.
Правий боковий канал вгорі переходить в прав, поддіафрагмальное простір, внизу -в прав, клубову ямку Лівий бічний канал / Вгорі відмежовується від лівого поддиафрагмального простору lig.phrenicocolicum. внизу переходить в ліву клубову ямку, -а потім - в малий тт.Кармани нижнього поверху: 1). Recessus duodenojejunalis - нах-ся позаду відповідного вигину на ур-ні L2-L3. 2). Rec. iliocaecalis superior - м-ду верхнім краєм кінцевого відділу тонкої кишки і ВОК. 3). Rec. iliocaecalis inferior - м-ду ним же і сліпою кишкою. 4). Rec. retrocaecalis - позаду сліпої кишки.
5). Rec. intersigmoideus - між брижі сигми і парієтальної очеревиною, відкривається в лівий бічний канал. Має лійкоподібну форму.
91 - Топографія органів нижнього поверху черевної порожнини. Брижові пазухи, кишені, ямки, бічні канали, їх значення в патології черевної порожнини. Визначення початку тонкої кишки за способом А.П. Губорева. Особливості кровопостачання кишечника. Використання кишечника в пластичної та реконструктивної хірургії.
Поперечноободочная кишка і її брижа утворює перегородку, яка умовно ділить черевну порожнину на два поверхи - верхній і нижній.
У нижньому поверсі знаходяться: петлі тонкої кишки (з нижньою половиною дванадцятипалої) і товста кишка.
У нижньому поверсі черевної порожнини розрізняють чотири відділи: два зовнішніх і два внутрішніх. Зовнішні відділи називаються бічними каналами. Це простору між фіксованими відділами товстої кишки (colon asdendebs і descendebs) і бічними стінками живота. Канали вгорі повідомляються з верхнім поверхом черевної порожнини (праворуч краще ніж зліва через диафрагмально-ободової зв'язки), внизу канали переходять в клубову ямку, звідти в малий таз.
Між фіксованими відділами товстої кишки і коренем брижі тонких кишок є два поглиблення - брижових пазухи. Права обмежена справа висхідної ободової кишкою, зліва і знизу коренем брижі тонких кишок, зверху брижі поперечно-ободової кишки. Ліва брижова пазуха обмежена праворуч коренем брижі тонких кишок, зверху брижі поперечно-ободової кишки, зліва - низхідній ободової кишкою і коренем брижі сигмовидної кишки. Вгорі обидві пазухи повідомляються між собою за допомогою вузької щілини, обмеженою початковим відрізком тонкої кишки і нависає над ним брижі поперечноободочной кишки.
Внизу ліва брижова пазуха веде в порожнину малого таза, праворуч від прямої кишки. Права брижова пазуха відкрита тільки спереду, якщо не брати до уваги згаданого вже повідомлення з її лівої пазухою біля кореня брижі поперечноободочной кишки.
Значення бічних каналів і брижових пазух полягає в тому, що в них можуть розвиватися осумковані перитоніти і поширюватися гематоми як в порожнину малого таза так і в верхній поверх черевної порожнини (поддіафрагмальний абсцес).
Для визначення початкового відділу тонкої кишки застосовують метод Губарєва. Великий сальник з colon transversum захоплюють лівою рукою і відкидають догори таким чином, щоб брижі поперечноободочной кишки була натягнута. Правою рукою намацують хребет біля основи mesacolon transversum. Ковзаючи вказівним пальцем по лівій стороні хребта, знаходять кишкову петлю, вона лежить між 2 поперековим хребцем і вказівним пальцем. Тільки в тому випадку, якщо ця петля фіксована до хребта, її слід визнати початковій петлею худої кишки.
Кровопостачання кишечника здійснюється верхньої і нижньої брижових артеріями. Верхня брижечная артерія відходить від черевної аорти на рівні XII грудного до III поперекового хребця і віддає гілки до підшлункової залози, дванадцятипалої кишці, тонкої і правій половині товстої кишки. Інтестинального гілки Анастейша-Мозир між собою, утворюючи аркади, від яких відходять прямі судини, що віддають тонкі гілки до серозоним оболонок. Ці гілки проникають в підслизовий шар, де утворюють судинні сплетення.
Хірургічна анатомія верхньої і нижньої брижових артерій. Порушення кровопостачання органів черевної порожнини при тромбозах. Топографо-анатомічне обгрунтування гострої артеріо-мезентериальной кишкової непрохідності.
Верхня брижова артерія (a. Mesenterica superior) - великий судин, які живлять велику частину кишечника і підшлункову залозу. Місце відходження артерії варіює в межах XII грудного - II поперекового хребців. Відстань між гирлами чревного стовбура і верхньої брижової артерії варіює від 0,2 до 2 см.
Вийшовши з-під нижнього краю підшлункової залози, артерія прямує вниз і вправо і разом з верхньої брижової веною (лівіше за останню) лягає на передню поверхню висхідної частини дванадцятипалої кишки. Опускаючись уздовж кореня брижі тонкої кишки у напрямку до ілеоцекального кута, артерія віддає численні тощекішечние і клубово-кишкові артерії, що переходять у вільну брижі. Дві праві гілки верхньої брижової артерії (клубово-ободова і права ободова), що прямують до правого відділу товстої кишки, разом з однойменними венами лежать забрюшинно, безпосередньо під очеревини листком дна правого синуса (між парієтальної очеревиною і фасцією Тольдта). Щодо сінтопіі різних частин стовбура верхньої брижової артерії її ділять на три відділи: I - панкреатичний, II - Поджо л уд очно-дванадцятипалої, III - брижових.
Нижня брижова артерія (а. Mesenterica inferior). A. mesenterica inferior, нижня брижова артерія, відходить на рівні нижнього краю III поперекового хребця (на один хребець вище поділу аорти) і прямує вниз, трохи ліворуч, розташовуючись позаду очеревини на передній поверхні лівої поперекової м'язи.
Дванадцятипала кишка являє початковий відділ тонкої кишки між шлунком і худою кишкою. У дванадцятипалій кишці розрізняють чотири відділи: верхню частину, спадну, горизонтальну (нижню), і висхідну. Верхня частина дванадцятипалої кишки розташовується між воротарем шлунка і верхнім вигином кишки, розташованим у вільного краю lig. hepatoduodenale. Pars superior на 3/4 окружності покрита очеревиною. Очеревиною накриття ділянку в місці прикріплення до кишки lig. hepatoduode hepatoduodenale і правій частині lig. gastrocolicum, а також ніжнезадній ділянку поверхні кишки, прилегла до голівки підшлункової залози.
Низхідна частина дванадцятипалої кишки починається від flexura duodeni superior у вигляді дуги, спрямованої опуклістю вправо, опускається вниз, утворює нижній вигин (вліво), flexura duodeni inferior, і переходить в горизонтальну (нижню) частина дванадцятипалої кишки, pars horizontalis (inferior). Верхня ділянка низхідній частини кишки розташований вище mesocolon, т. Е. В верхньому поверсі черевної порожнини.
Горизонтальна (нижня) і висхідна частини дванадцятипалої кишки йдуть горизонтально у вигляді пологої дуги від flexura duodeni inferior до двенадцатіперстнотощего вигину, flexura duodenojejunalis. Нижня частина дванадцятипалої кишки розташована нижче mesocolon і покрита очеревиною спереду, крім висхідного ділянки, розташованої за коренем брижі тонкої кишки. Очеревинної покриву позбавлена задня поверхня кишки, прилегла до fascia endoabdominalis, і верхнемедіального, прилегла до голівки підшлункової залози.
Pars ascendens duoseni направляється вліво і вгору і у нижнього краю тіла підшлункової залози на рівні лівого краю II поперекового хребця згинається допереду, утворюючи дванадцатіперстно-тощекішечний вигин. Звідси починається худа кишка. Її початок може розташовуватися у нижнього краю брижі поперечної обоочной кишки або під брижі. Підтримуюча зв'язка Трейтца утримує flexura duodenojejunalis в нормальному положенні. Вона утворена складкою очеревини, що покриває м'яз, підвішуючу дванадцятипалу кишку, m. suspensorius duodeni.
Спереду, найчастіше на межі переходу горизонтальної частини в висхідну, 12-палої кишки перетинає верхня брижова артерія, яка виходить з-під нижнього краю підшлункової залози. У некотороя випадках верхня брижова артерія може здавлювати 12-палої кишки, викликаючи високу артеріомезентеріальная непрохідність кишечника.