Респіраторно-синцитіальних вірусна інфекція (РСВІ) займає важливе місце в патології органів дихання, як у дітей, так і у дорослих. Респіраторно-синцитіальних вірус (РСВ) - найбільш часта причина поразки Нижніх дихальних шляхів (НДП) у дітей раннього віку, причому захворювання може призвести до летального результату. У дітей старшого віку і дорослих РСВ викликає більш легке ураження респіраторного тракту, що виявляється ринофарингітом, бронхітом, включаючи загострення хронічного бронхіту, пневмонією.
Етіологія і епідеміологія
РСВ входить до складу сімейства Paramyxoviridae, будучи представником роду Pneumovirus. Свою назву вірус отримав в результаті характерного цитопатичної дії в культурі клітин, що веде до створення синцития і симпластов. РСВ не містить гемаглютиніну і нейрамінідази.
РСВІ є, по суті, ендемічної, і в окремі періоди відбувається підйом захворюваності. Спалахи спостерігаються в різну пору року, частіше восени і взимку. Підйом захворюваності РСВІ нерідко збігається з епідемією грипу, і тоді у дітей можна діагностувати мікст-інфекцію. Як і грип, РСВІ збільшує кількість ускладнень і летальність від грипу та пневмонії.
Тривалість епідемічного підйому захворюваності обмежується 3-5 місяцями. Такі спалахи, як правило, мають місце щорічно в одній і тій же місцевості. В цей час РСВ викликає не тільки бронхіоліти і пневмонії, але також і легкі захворювання верхніх дихальних шляхів (ВДП) у дітей. Спалахи РСВІ можуть протікати у вигляді обмежених локальних епідемій в установах для дітей раннього віку.
Джерелом інфекції є хворі і вірусоносії. Віруси виділяються разом з секретом слизової оболонки ВДП під час розмови, кашлю, чхання, і передача збудника здоровим здійснюється повітряно-крапельним шляхом. Небезпека зараження від хворої людини зберігається протягом 5-7 днів. Сприйнятливість до РСВ дуже висока, особливо у дітей раннього віку.
Про поширення РСВІ серед різних вікових груп населення дозволяють судити серологічні дослідження. У більшості новонароджених є антитіла, отримані від матері. проте вроджений пасивний імунітет досить швидко втрачається, і вже у дітей 4-6-місячного віку антитіла не вдається виявити. У цей період діти стають високо сприйнятливими до РСВ, захворюваність зростає, в результаті чого збільшується число дітей, які придбали антитіла, а разом з ними і імунітет. У дітей у віці 5-10 років антитіла до РСВ виявляються у 63-68 відсотків обстежених. Приблизно такий же результат був отриманий і при обстеженні здорових дорослих (67 відсотків). Захворювання, викликані РСВ, спостерігаються і серед дорослих різного віку, при цьому у більшості з них має місце реинфекция, так як хвороба виникає незважаючи на наявність нейтралізують і комплементсвязивающіх антитіл.
Клініка і патогенез
Інкубаційний період триває не менше 3 днів, частіше 4-5 днів. Починається захворювання як гостро, так і підгостро. У дітей грудного віку частіше спостерігається вовмедіцінское лікування в процес НДП, в той час як у старших дітей і у дорослих зміни зазвичай обмежуються областю ВДП і протікають у вигляді риніту, фарингіту, ларингіту. Риніт відзначається у більшості пацієнтів, виділення з носа необільние серозно-слизові. В ротоглотці може спостерігатися помірна гіперемія слизової. Найбільш частий симптом РСВІ - кашель, спочатку непродуктивний, потім на 3-4 день хвороби з'являється мокрота.
Через 2-3 дні від початку хвороби, а іноді і в більш пізні терміни, виявляються ознаки ураження НДП з розвитком бронхіту, бронхіоліту або бронхо-бронхіолітом, що зумовлюють виникнення БОС. З'являється задишка з втягненням поступливих місць грудної клітки, зазвичай експіраторного типу. Дихання шумне, свистяче.
При бронхіті у більшості пацієнтів на тлі жорсткого дихання вислуховується більшу або меншу кількість сухих свистячих хрипів, у частини хворих - середньо-і вологі хрипи. Видих подовжений. Для бронхіоліту характерна велика кількість дрібнопухирцевих вологих і крепитирующих хрипів, вислуховуються по всій поверхні обох легень, зазвичай в кінці вдиху. Через здуття легень при перкусії грудної клітки визначається коробковий звук.
Одним з важливих ознак, що характеризують БОС, є ціаноз. У дітей перших місяців життя з бронхіолітом відзначається загальний ціаноз, діти стають чавунного кольору. Поразка органів дихання відбувається на тлі лихоманки, яка в окремих випадках може й не бути.
При рентгенологічному обстеженні найбільш характерною ознакою РСВІ є підвищення прозорості легеневих полів, розширення міжреберних проміжків, посилення легеневого малюнка за рахунок розширення великих судинних стовбурів і збагачення його дрібними лінійними тінями. Спостерігається перебудова всього легеневого малюнка по сітчасто-трабекулярного типу.
У крові в перші дні хвороби може виявлятися лейкоцитоз за рахунок гранулоцитів, проте частіше має місце нормоцитоз або, рідше, лейкопенія. ШОЕ зазвичай підвищена.
Загальна тривалість РСВІ становить від 5-7 днів до 3-х тижнів.
У новонароджених і дітей другого місяця життя, особливо недоношених, при РСВІ можуть виникати напади апное. Такі напади, хоча часто повторюються під час гострої інфекції, зазвичай купіруються самостійно і, як правило, не супроводжуються неврологічними або системними ушкодженнями, але вимагають спостереження.
У дітей старшого віку і дорослих РСВІ зазвичай протікає в стертій формі або проявляється лише як афебрільное захворювання ВДП, але може мати і клінічну симптоматику грипу. Вважають, що РСВ служить причиною 15 відсотків загострень хронічного бронхіту.
На особливу увагу заслуговують важкі форми РСВІ у дітей раннього віку, які проявляються бронхіолітом або бронхо-бронхіолітом з бронхообструктивним синдромом (БОС), потребують невідкладної допомоги і можуть привести до летального результату. Половина хворих цієї групи припадає на дітей перших 3 місяців життя, починаючи з раннього неонатального періоду. Бронхіоліти в ізольованому вигляді зазвичай спостерігаються у дітей перших місяців життя, проте в більшості випадків, поряд з бронхіолітом, є клінічні ознаки ураження і великих бронхів. Клінічно цю групу хворих характеризує виражена дихальна недостатність, яка визначає тяжкість хвороби, в той час як явища інтоксикації виражені слабо або в помірній ступеня.
Клінічна діагностика РСВІ представляє певні труднощі з огляду на схожість з іншими респіраторними недугами. І все ж деякі клінічні особливості відрізняють РСВІ від інших ГРВІ. Для РСВІ в типових випадках характерне ураження НДП з розвитком бронхіту або бронхіоліту і виникненням БОС. Диференціальна діагностика у дітей першого півріччя життя повинна включати всі інші причини гострих недуг НДП - віруси парагрипу, особливо 3 типу, аденовіруси, віруси грипу, риновіруси, а також Chlamydia trachomatis. Остання викликає інтерстиціальну пневмонію з кашлем, і, в деяких випадках, утруднене дихання, хоча лихоманка зазвичай відсутня. У дітей з імунодефіцитом повинна бути прийнята до уваги можливість інфекції Pneumocystis carinii. При бактеріальної пневмонії галасливого видиху зазвичай не буває, а симптоми загальної інтоксикації більш виражені.
Для діагностики РСВІ мають значення і епідеміологічні дані. Якщо це сімейне вогнище, то дорослі і діти старшого віку переносять звичайне, легке респіраторне захворювання, в той час як у дітей раннього віку спостерігається важкий перебіг, і у них часто виникає бронхіт або бронхіоліт.
Таким чином, наявних клініко-епідеміологічних даних нерідко буває досить для можливого діагнозу. Для остаточної верифікації діагнозу РСВІ використовуються різні лабораторні методи діагностики.
У практичній роботі в даний час найбільш широко використовують експрес-методи, спрямовані на визначення антигену РСВ в матеріалах від хворих. Антиген РСВ можна виявити методом імунофлюоресценції або ІФА. Обидва методи досить специфічні і чутливі і, по суті, мають рівновелику цінність. Відповідь отримують через кілька годин.
Зразки для дослідження краще забирати при аспірації, встановлюючи катетер над входом в гортань. Матеріал можна також отримати з порожнини носа, використовуючи сухий ватяний тампон на металевому стрижні, рідше користуються носоглоткову змивів. Взяття матеріалу з НДП для рутинного діагнозу не є необхідним, хоча це може підвищити результативність діагностики.
У померлих дітей досліджують тканину легенів, трахеї і бронхів на антиген РСВ або вони використовуються для виділення вірусу.
Специфічний антиген виявляють методом імунофлуоресценції в цитоплазмі епітеліальних клітин носа з перших днів хвороби і в наступні 10 днів. проте при важких формах хвороби ми виявляли антиген РСВ до 29-49 днів від початку хвороби.
При легких формах РСВІ, які широко поширені, застосовуються симптоматичні засоби, і вони не потребують будь-яких специфічних заходів.
При важких формах захворювання, що супроводжуються БОС, необхідна госпіталізація дітей. медичне лікування важких форм РСВІ з ураженням НДП носить невідкладний характер. Першочерговими є наступні заходи:
боротьба з набряком та інфекційно-запальним процесом в бронхіальному дереві;
зняття бронхоспазму і поліпшення кровообігу;
розрідження і видалення секрету з дихальних шляхів;
відновлення дренажної функції бронхів;
Безсумнівно, що головним завданням терапії є забезпечення адекватної оксигенації крові, що досягається як прямий інгаляцією кисню, так і впливом на різні механізми БОС. Вже таке просте захід, як своєчасне видалення за допомогою електровідсмоктувача слизу, що накопичується в ВДП, може привести до поліпшення дихальної функції.
При БОС показано застосування засобів, що зменшують набряк слизової дихальних шляхів, гіперсекреція і бронхоспазм. Застосовуються бронходілятатори і муколітики.
У зв'язку з виникненням важких, іноді критичних станів при БОС як невідкладної терапії показано застосування глюкокортикоїдів, які застосовують в поєднанні з бронхолітиками. Преднізолон або гідрокортизону гемисукцинат вводять внутрішньовенно, а потім переходять на пероральний прийом. Преднізолон призначається з розрахунку 2-3 мг / кг, а гідрокортизону гемисукцинат 5-6 мг / кг на добу.
Патогенетично обгрунтовано застосування діуретиків швидкої дії (фуросемід) в лікуванні обструктивного синдрому, якщо він обумовлений бронхіолітом. Фуросемід вводиться в разовій дозі 1 мг / кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Повторне введення фуросеміду слід проводити з обережністю, і частіше за все в його повторному введенні в найближчі 24 години немає необхідності. Бікарбонат натрію для корекції декомпенсованого ацидозу у дітей з БОС не застосовується.
Постійна інгаляційна терапія дозволяє досягти, перш за все, задовільною оксигенації крові. При цьому поліпшуються і інші показники газового складу крові і кислотно-лужного стану, особливо зменшується метаболічний компонент ацидозу.
З метою підтримки гомеостазу майже всім дітям проводиться інфузійна терапія, тим більше, що повноцінне ентеральне годування часто не може бути забезпечено через важкість стану, проте вона здійснюється в невеликих обсягах (20-25 мл / кг маси) і короткочасно. Зазвичай вводиться 10 відсотків розчин глюкози з електролітами.
У терапії БОС, особливо при вираженому бронхо-спазму, можуть бути використані бронходілятатори короткої дії з групи b2-агоністів. Наприклад, сальбутамол (0,2 мг / кг в день) при бронхіоліт у дітей у віці 1-9 місяців.
З коштів етіотропної терапії для лікування РСВІ у дітей раннього віку в даний час в світі препаратом вибору є рибавірин, який є синтетичним нуклеозидом і належить до противірусних препаратів широкого спектра дії. Умовою призначення рибавірину є лабораторно підтверджений діагноз і ранні терміни захворювання. Показаннями для інгаляцій рибавірину є важкі форми РСВІ у дітей раннього віку та хворі з вродженими вадами серця. Застосовується у вигляді тривалих інгаляцій аерозолів в дозі 10 мг / кг на добу. Тривалість курсу лікування 3-5 днів.
У дітей першого року життя з тяжкою формою БОС, обумовленої РСВ, інгаляції рибавірину і кисню здійснюються за допомогою спеціального аерозольного генератора малих часток (SPAG-2). Середній діаметр частинок становить близько 1,5 мкм, а 95 відсотків цих частинок мають діаметр менше 5 мкм. При застосуванні препарату близько 70 відсотків інгалірованних частинок осідає в дихальних шляхах. Тривалість інгаляції - до 18-20 годин на добу.
Застосування рибавірину призводить до зменшення тяжкості клінічної картини захворювання, скорочення тривалості БОС, швидкої елімінації збудника, прискоренню одужання.
При застосуванні рибавірину слід найсуворішим чином враховувати попередження про можливі токсичних проявах.
Останнім часом з'явилися повідомлення про використання імунотерапії для лікування дітей раннього віку з РСВІ. Клінічні випробування імуноглобуліну G для внутрішньовенного введення (в дозі 2 г / кг в день) показали подібний ефект з тим, що спостерігається при застосуванні рибавірину, хоча імунотерапія не зменшило термінів госпіталізації лікованих хворих.
Створення вакцин проти РСВІ має довгу і повчальну історію. Більш ніж за 30 років були отримані інактивовані, живі аттенуіровані і суб'едінічние РСВ-вакцини. проте всі вони виявилися неефективними. Більш того, після застосування інактивованої вакцини природне зараження РСВ призводило до більш важкому перебігу захворювання. Проте, зусилля зі створення нових вакцин проти РСВІ не слабшають, і є надія, що ефективна вакцина буде розроблена.
джерела цієї статті