Всеросійське наукове товариство кардіологів
(Засновані на рекомендаціях Європейського кардіологічного товариства [1, 2] з урахуванням Рекомендацій американських Колегії кардіологів та Асоціації серця) [3]
Додаток до журналу «Кардиоваскулярная терапія і профілактика»
Друга версія Російських Рекомендацій з лікування гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST на ЕКГ так само, як і перша - результат роботи експертів Всеросійського наукового товариства кардіологів.
Запропоновані методи лікування, засновані на чіткій стратифікації факторів ризику, підтверджені результатами проведених останнім часом міжнародних, багатоцентрових досліджень і довели свою ефективність у тисяч пролікованих хворих.
Всеросійське наукове товариство кардіологів сподівається, що Російські Рекомендації з лікування гострого коронарного синдрому без підйому сегмента ST стануть керівництвом до дії для кожного кардіолога.
Президент ВНОК, академік Р.Г. Оганов
Додаток до журналу «Кардиоваскулярная терапія і профілактика»
Для КБС як хронічного захворювання, характерні періоди стабільного перебігу і загострень. Період загострення КБС позначають як ОКС. Цей термін об'єднує такі клінічні стани, як ІМ, включаючи неQ-ІМ, дрібновогнищевий, мікро- і т.д.) і НС. НС і ІМ є різними клінічними проявами єдиного патофізіологічного процесу - тромбозу різного ступеня вираженості над надривом атеросклеротичної бляшки або ерозією ендотелію КА, і наступних дистальних тромбоемболій.
Термін ОКС був введений в клінічну практику, коли з'ясувалося, що питання про застосування деяких активних методів лікування, зокрема ТЛТ, має вирішуватися до остаточного діагнозу наявності або відсутності крупноочагового ІМ.
При першому контакті лікаря з хворим при підозрі на наявність ОКС за клінічними і ЕКГ ознаками він може бути віднесений до однієї з двох його основних форм.
ОКСП ST. Це хворі з наявністю болю або інших неприємних відчуттів (дискомфорту) в грудній клітці і стійкими підйомами сегмента ST або «нової», що вперше виникла, або приблизно вперше виникла БЛНПГ на ЕКГ. Стійкі підйоми сегмента ST відображають наявність гострої повної оклюзії КА. Метою лікування в даній ситуації є швидке і стійке відновлення просвіту судини. Для цього при відсутності протипоказань використовуються тромболітичні агенти або пряма ангіопластика - ЧКВ.
ОКСБП ST. Хворі з наявністю болю в грудній клітці і змінами на ЕКГ, що свідчать про гостру ішемії міокарда, але БП ST. У цих хворих можуть визначатися стійкі або минущі депресії ST, інверсія, згладжена або псевдонормалізація зубця Т; ЕКГ при надходженні може бути і нормальною. Стратегія ведення таких хворих полягає в усуненні ішемії і симптомів, спостереженні з повторними (серійними) реєстрацією ЕКГ і визначенням маркерів некрозу міокарда: стор і МВ КФК. У лікуванні таких хворих тромболітичні агенти неефективні і не використовуються. Лікувальна тактика залежить від ступеня ризику (тяжкості стану) хворого.
1.1. Деякі визначення [4] ОКС - будь-яка група клінічних призна-
ков або симптомів, що дозволяють підозрювати гострий ГІМ або НС, включає в себе ГІМ, ІМП ST, ІМБП ST, ІМ, діагностований щодо змін ферментів, по біомаркерів, по пізнім ЕКГ ознаками, і НС. Термін з'явився в зв'язку з необхідністю вибирати лікувальну тактику до остаточного діагнозу перерахованих станів. Використовується для позначення хворих при першому контакті з ними і має на увазі необхідність лікування як хворих ІМ або НС.
ІМБП ST - гострий процес ішемії міокарда достатньої ваги і тривалості, щоб викликати некроз міокарда. На початкових ЕКГ відсутні підйоми ST. У більшості хворих, у яких хвороба починається як ІМБП ST, зубці Q не народжуються і в кінці кінців діагностується неQ-ІМ. ІМБП ST відрізняється від НС наявністю (підвищенням рівнів) маркерів некрозу міокарда, які при НС відсутні.
НС - гострий процес ішемії міокарда, тяжкість і тривалість якого недостатні для розвитку некрозу міокарда. Зазвичай на ЕКГ немає підйомів ST. Відсутній викид в кровотік біомаркерів некрозу міокарда в кількостях, достатніх для діагнозу ІМ.
1.1.1. Співвідношення понять НС і ІМБП ST. НС з підвищеними рівнями стор
Поняття ІМБП ST з'явилося в зв'язку з широким впровадженням в клінічну практику визначення стор. Хворі з ОКСБП ST з підвищеним рівнем стор мають гірший прогноз (вищий ризик) і вимагають більш активних лікування і спостереження. Термін ІМБП ST використовується для «маркування» хворого протягом нетривалого часу, поки не з'ясується остаточно, не розвинувся у нього великовогнищевий ІМ або процес обмежився виникненням неQ-ІМ. Виділення ІМБП ST без визначення стор на підставі менш чутливих маркерів некрозу, зокрема МВ КФК, можливо, але призводить до виявлення тільки частини хворих з вогнищами некрозу в міокарді і, отже, високим ризиком.
Таким чином, для швидкого розмежування всередині ОКСБП ST, ІМБП ST і НС потрібно визначення рівнів стор.
випадках правильної діагностиці сприяють вказівки на більш-менш тривале існування КБС.
2.2. фізикальне обстеження
Цілями обстеження є: виключення внесердечних причин болю, захворювань серця неішемічного походження (перикардит, ураження клапанів), а також внесердечних причин, потенційно сприяють посиленню ішемії (анемія); виявлення серцевих причин, що підсилюють (або викликають) ішемію міокарда (СН, АГ).
ЕКГ спокою - основний метод оцінки хворих з ОКС. Слід забезпечити реєстрацію ЕКГ при наявності симптомів і порівнювати з ЕКГ, знятої після їх зникнення. Бажано порівняння зареєстрованої ЕКГ зі «старими», отриманими до цього загострення, особливо при наявності ГЛШ або попереднього ІМ. Зубці Q, що вказують на рубці після ІМ, високо специфічні для вираженого коронарного атеросклерозу, але не свідчать про нестабільність в даний момент.
ЕКГ ознаки нестабільної КБС - зміщення сегмента ST і зміни зубця T. Особливо велика ймовірність наявності НС при поєднанні відповідної клінічної картини з депресіями сегмента ST> 1 мм у двох або більше суміжних відведеннях, а також інверсією зубця Т> 1 мм у відведеннях з переважаючим зубцем R; остання ознака менш специфічний. Глибокі симетричні інверсії зубця Т в передніх грудних відведеннях часто свідчать про виражений проксимальному стенозі передній низхідній гілці ЛКА; неспецифічні зміщення сегмента ST і зміни зубця Т, за амплітудою ≤1 мм, менш інформативні.
Повністю нормальна ЕКГ у хворих з симптомами, які змушують підозрювати ОКС, не виключає його наявності. Однак якщо під час сильного болю реєструється нормальна ЕКГ, слід наполегливіше шукати інші можливі причини скарг хворого.
Підйом сегмента ST вказує на трансмуральних ішемію міокарда внаслідок оклюзії КА. Стійкий підйом сегмента ST характерний для розвивається ІМ. Прехо-
дящій підйом сегмента ST може бути при стенокардії Принцметала (вазоспастической стенокардії).
2.4. Біохімічні маркери ушкодження міокарда
При ОКСБП ST стор Т і I як маркери некрозу міокарда через їх більшої специфічності і надійності краще традиційно визначаються КФК і її МВ фракції. Підвищений рівень стор T або I відображає некроз клітин міокарда. При наявності інших ознак ішемії міокарда - загрудинний біль, зміни сегмента ST таке підвищення слід називати ІМ [6].
Визначення стор дозволяє виявити пошкодження міокарда приблизно у третини хворих без підвищення МВ КФК. Для підтвердження або виключення пошкодження міокарда необхідні повторні забори крові і вимірювання протягом 6-12 годин після надходження і після будь-якого епізоду сильного болю в грудній клітці.
Зміна змісту різних маркерів некрозу міокарда в часі по відношенню до больового приступу представлено на малюнку 1. Міоглобін є відносно раннім маркером, тоді як підвищення МВ КФК і стор з'являється пізніше. Стор можуть залишатися підвищеними протягом 1-2 тижнів, що ускладнює діагностику повторного некрозу у хворих з недавнім ІМ (таблиця 6 в Додатку).
2.5. Оцінка ризику
У хворих з діагнозом ОКСБП ST в кожному конкретному випадку вибір лікувальної стратегії залежить від ризику розвитку ІМ або смерті.
Ризик смерті і виникнення ІМ збільшується з віком. З підвищеним ризиком коронарних ускладнень пов'язані чоловіча стать і такі попередні прояви КБС, як важка і тривало існуюча стенокардія або раніше перенесений ІМ. Ознаками підвищеного ризику є порушення функції ЛШ, застійна СН, а також АГ і СД. Більшість добре відомих ФР КБС також є ознаками поганого прогнозу при ОКС.
гіпокінезія або акінезія стінки ЛШ, а після зникнення ішемії - відновлення нормальної скоротливості. Для оцінки прогнозу і вибору тактики ведення хворих важливо діагностувати такі стани, як стеноз гирла аорти або гіпертрофічна кардіоміопатія.
2.5.1.5. Навантажувальні тести перед випискою
Стрес-тест, виконаний після стабілізації стану хворого і перед випискою, корисний для підтвердження діагнозу КБС і для оцінки ризику її ускладнень. Значна частина хворих не може виконати навантажувальні тести, і це саме по собі пов'язане з поганим прогнозом. Додавання візуалізаціонних методів, що дозволяють виявити ішемію міокарда, таких як ЕхоКГ, забезпечує подальше підвищення чутливості і специфічності прогнозу. Однак великі, тривалі, прогностичні дослідження з використанням стрес-ЕхоКГ у хворих після епізоду ОКСБП ST відсутні.
Цей метод дослідження дає інформацію про наявність стенозуючих змін КА та їх тяжкості. Пацієнти з многососудістим поразкою і хворі на стеноз стовбура ЛКА мають більш високий ризик серйозних ускладнень. КАГ оцінка ступеня і локалізації стенозу, що викликав погіршення, і інших стенозів, є необхідною в разі, якщо планується ЧКВ. Найбільший ризик пов'язаний з наявністю дефектів наповнення, що вказують на внутрікоронарний тромб.
3. Методи лікування
3.1. антиішемічні препарати
Ці препарати зменшують споживання кисню міокардом, знижуючи ЧСС, АТ, пригнічуючи скоротність ЛШ або викликають вазодилатацію.
БАБ рекомендують застосовувати у всіх хворих з ОКС при відсутності протипоказань; причому у хворих з високим ризиком розвитку несприятливих подій спочатку кращий в / в шлях введення. немає до-
казательств того, що якийсь конкретний БАБ більш ефективний. Терапія може бути розпочата з метопрололу, пропранололу або атенололу. У випадках, коли на думку лікаря необхідно дуже швидке припинення дії БАБ, доцільно використовувати есмолол.
З найбільш коротко діючих препаратів слід починати лікування при наявності супутніх захворювань, наприклад патології легень або дисфункції ЛШ. Парентеральне введення БАБ вимагає ретельного спостереження за АТ, бажано безперервне моніторування ЕКГ. Метою подальшого прийому БАБ per os має бути досягнення ЧСС 50-60 уд / хв. Не слід використовувати БАБ у хворих з вираженими порушеннями АВ провідності (АВ блокада I ступеня з PQ> 0,24 сек, II або III ступенів) без працюючого штучного водія ритму, бронхіальну астму в анамнезі, важкої гострої дисфункцією ЛШ з ознаками СН *.
Особливу обережність слід дотримуватися у хворих на хронічні обструктивні захворювання легень, починаючи лікування з відносно коротко чинного, кардиоселективного БАБ, наприклад, метопрололу в зменшених дозах.
Слід враховувати, що застосування нітратів при НС засноване на патофізіологічних передумовах і клінічному досвіді. Дані контрольованих досліджень, які доводили б оптимальні дозування і тривалість застосування, відсутні.
У хворих, з зберігаються епізодами ішемії міокарда (і / або коронарної болю) доцільно призначати нітрати в / в. Дозу слід поступово збільшувати ( «титрувати») до зникнення симптомів або появи побічних ефектів: головний біль, гіпотензії. Слід пам'ятати про те, що тривале застосування нітратів може викликати звикання.
У міру досягнення контролю над симптомами, в / в введення нітратів слід замінити на непарентеральний форми, дотримуючись при цьому деякий безнітратний інтервал.
* Про застосування БАБ після усунення гострої ішемії міокарда у хворих з хронічною СН см. Відповідні рекомендації ВНОК.
10 Додаток до журналу «Кардиоваскулярная терапія і профілактика»