виявляється у вигляді різних форм її кукси: циліндричної, конусоподібної, округло-випуклої чи з округло-увігнутим контуром. Форма кукси може побічно вказувати на характер і причину оклюзії - здавлення, здавлення-тромбоз або проростання пухлиною. Якщо блок розташований в районі пухлини, то зміни судини найбільш ймовірно пов'язані з нею. Обструкція вени на значній відстані від пухлини вказує на її тромбоз. Нерівність нижнього контуру лівої плечеголовной вени патогномонична для збільшення преаортокаротідних лімфатичних вузлів і зміщення догори і наперед дуги аорти. Близьке положення дуги аорти до плечеголовной вені створює передатну пульсацію на її нижню стінку, що при ангіографії проявляється нерівністю контуру судини. Різних рівнів обструкції судин середостіння відповідають певні варіанти колатеральногокровообігу.
Радіоізотопні методи дослідження ЛЕГКИХ
Радіоізотопні методи дослідження легких засновані на реєстрації випромінювання радіоактивних ізотопів, введених в організм хворого через дихальні шляхи або кровоносну систему. При проведенні вентиляційної радіографії легких використовують радіоактивний ізотоп ксенону. Вдихання суміші ксенону з киснем дає можливість судити про стан бронхіального дерева, оцінити участь у вентиляції різних відділів паренхіми легені. Однак застосування радіоактивних газів не дозволяє отримати картину судинного русла легенів.
Про інтенсивність легеневого кровотоку, дифузійної здатності альвеол судять по сканнограммам, отриманим при введенні радіоактивних препаратів в кровоносне русло. Для цієї мети використовується альбумін людської сироватки, мічений радіоактивними ізотопами. Відразу ж після внутрішньовенного введення мічений альбумін з частинками розмірами не більше 10 мкм затримується в капілярному руслі легень. Випромінювання ізотопу, яким мічений альбумін, реєструється сканером. В результаті дослідження отримують точну інформацію про характер капілярного кровотоку в різних ділянках легкого.
Радіоізотопне сканування легень дозволяє оцінити різні порушення кровообігу, особливо при тромбоемболічних ураженнях судин, при бластоматозного ураженнях. У цих випадках на сканограммах виявляються звуження легеневих полів і розрідження або повна відсутність запису в зоні розташування пухлини, що може бути вирішальним для діагнозу.
При тромбоемболіях судин малого кола кровообігу в гострому періоді сканування дозволяє діагностувати і оцінити обсяг порушення легеневого кровообігу. Повторні дослідження дають можливість контролювати ступінь і характер відновлення легеневого кровообігу.
Можливості окремих методів, використовуваних при обстеженні хворих захворюваннями легень, можуть бути розширені за рахунок їх поєднаного використання.
Слід зазначити, що виконання подібних досліджень поки що обмежується спеціалізованими пульмонологічними стаціон-нарами, що мають необхідне оснащення і підготовлений для проведення такого обстеження персонал.
ДІАГНОСТИЧНІ ОПЕРАТИВНІ ВТРУЧАННЯ
Трансторакальна голкові БІОПСІЯ ПЛЕВРИ
Показанням до виконання пункційної біопсії плеври найчастіше є припущення про туберкульозному або бластоматозного її ураженні.
У точці, наміченої по рентгенограмах і томограмах, проводиться пошарове місцеве знеболення грудної стінки, після чого за допомогою спеціально запропонованої для цієї мети голки Ебрамс [М. Abrams], що має зовнішній діаметр 4 мм, обертальним рухом викарбовується циліндрик м'яких тканин грудної стінки з парієтальної плеврою. Отриманий матеріал направляється для гістологічного вивчення.
Принциповим недоліком цього методу є те, що виконується він, по суті, наосліп. Тому при властивому плевральним листками очаговом характер ураження при визначенні етіологічного діагнозу враховувати слід лише позитивний результат дослідження.
Трансторакальна ПУНКЦІЙНА БІОПСІЯ ЛЕГКОГО
Показанням до біопсії пункції є формування в периферичних відділах легені так званих «кулястих утворень», морфологічна структура яких неясна, а торакотомия пов'язана з підвищеним ризиком.
Біопсія виконується в рентгенівському кабінеті під контролем екрану електронно-оптичного перетворювача. Визначається найкоротша відстань від поверхні шкіри до утворення в легкому, і в призначеній точці виконується послойная анестезія тканин грудної стінки. Для пункції використовуються голка Сільвермен або різні її модифікації. Для цієї мети також застосовується голка-троакар з кінцем, заточеним у вигляді фрези. Під контролем рентгенівського екрану голка з троакаром вводиться в освіту в легкому. Переконавшись в правильному розташуванні кінця голки, троакар витягують, а голку повільно просувають уперед, обертаючи за годинниковою стрілкою. Ріжучий фрезевого кінець висікає ділянку освіти. Потім за допомогою шприца створюється невеликий вакуум, що утримує в просвіті голки біопсії матеріал, і голка витягується. Отриманий матеріал підлягає морфологічному вивченню.
З найбільш частих ускладнень трансторакальной біопсії легені слід зазначити: пневмоторакс, невелике кровохаркання; при інфікованому досліджуваному освіті (формуванні в ньому абсцесу) можливе перенесення інфекції по ходу голки з розвитком флегмони грудної стінки. Виникнення імплантаційні метастазів при пункції злоякісної пухлини відноситься до числа дуже рідкісних ускладнень.
торакоскопія
Цей діагностичний прийом має значення при обстеженні хворих на туберкульоз легень, спонтанним пневмотораксом. Крім того, за допомогою торакоскопії можливі уточнення локалізації і характеру бронхоплевральних свищів при хронічній емпіємі плеври, а також огляд парієтальної і вісцеральної плеври при підозрі на ураження їх пухлиною з спрямованим взяттям матеріалу для морфологічного вивчення. Дослідження виконується в перев'язочній або операційній. Перед торакоскопія на стороні поразки накладається пневмоторакс. Хворий укладається на здоровий бік з заведеної за голову рукою. Найбільш зручним місцем для введення приладу є область перетину третього - п'ятого межреберий із середньою пахвовій лінією, але в залежності від цілей дослідження і характеру рентгенологічних змін воно може бути відповідно змінено. При сформованому плеврокожного свище ендоскоп вводиться в плевральну порожнину по цьому каналу. Шкіра після знеболювання проколюється гострим скальпелем, а через інші шари грудної стінки проходять в плевральну порожнину за допомогою троакара з мандреном з комплекту Торакоскопія. Після вилучення мандрена через троакар проводиться торакоскопія. Обертаючи торакоскопія навколо осі і змінюючи кут його нахилу, проводять огляд легкого, вісцеральної і парієтальної плеври. За допомогою біопсійної щипців направлено, під контролем зору, береться матеріал для морфологічного вивчення.
Як Торакоскопія може бути використаний фібробронхоскоп, невеликий зовнішній діаметр якого, системи надійного і інтенсивного освітлення і управління, а також пристрої для виконання біопсії розширюють можливості методу.
Після закінчення дослідження ендоскоп і троакар витягуються, на грудну стінку накладаються шви. Видаляється повітря з плевральної порожнини. У числі можливих ускладнень торакоскопии іноді відзначають формування реактивного випоту, лікування якого здійснюється пункціями.
АБСЦЕССОСКОПІЯ
Волоконно-оптичний ендоскоп може бути використаний для оцінки стану порожнини абсцесу легкого, огляду дренирующего бронха, динамічного контролю за процесами очищення і загоєння гнійної порожнини.
Для виконання дослідження ендоскоп в порожнину абсцесу вводиться через що сформувався свищевой хід або шляхом торакоцентеза.
Перед проведенням троакара слід переконатися в тому, що легке в зоні розташування абсцесу спаяно з парієтальної плеврою. Після цього виконується пункція порожнини абсцесу. По ходу голки через стінку грудної порожнини проводиться троакар з мандреном. Після вилучення мандрена за допомогою гумового катетера і електровідсмоктувача видаляється гнійний вміст, промивається порожнину. Через троакар проводиться ендоскоп. Порожнина оглядається, береться матеріал для морфологічного та мікробіологічного досліджень.
БІОПСІЯ надключичного ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ
Показанням до виконання цього діагностичного прийому найчастіше є оцінка поширення пухлини легені або інших органів грудної порожнини. Певне значення біопсія надключичних лімфатичних вузлів має для диференціальної діагностики із захворюваннями, при яких є зовні подібні зміни в лімфатичному апараті (лімфогранулематоз, туберкульоз).
Для з'ясування стану нижніх шийних лімфатичних вузлів застосовують прескаленних біопсію. При цьому під місцевим знеболенням або під наркозом видаляється клітковина з розташованими в ній лімфатичними вузлами другого клетчаточного простору шиї. Ця анатомічна область обмежена внутрішньої яремної і підключичної венами у місця їх злиття в плечоголовний венозний стовбур і нижнім черевцем для лопатки під'язикової м'язи. Розташовані тут лімфатичні вузли (нижні глибокі яремні) иссекаются і піддаються гістологічного дослідження.
Можливим варіантом морфологічної оцінки стану надключичних лімфатичних вузлів є пункційна біопсія. Цей менш травматичний прийом використовується головним чином для дослідження змінених лімфатичних вузлів - збільшених, чітко пальпованих.
медіастіноскопії
Виконання медіастіноскопії призначене для вирішення питання про стан лімфатичних вузлів середостіння (паратрахеальних, трахеобронхіальних, претрахеальние, біфуркаційних) шляхом їх візуального дослідження, інструментальної пальпації і взяття пункції або прямий біопсії. Таким чином, основним завданням медіастіноскопії є оцінка характеру і ступеня поширеності бластоматозного процесу.
Дослідження виконується під наркозом. У положенні хворого на спині, з валиком, підкладеним під лопатки, і відведеної назад головою над яремної вирізкою грудини робиться поперечний розріз шкіри, розсікаються фасциальні освіти. Тупо, за допомогою пальця і інструментів розшаровується клітковина за грудиною і в передньому середостінні, формується канал для введення ендоскопа (медіастіноскопії). Оглядаються анатомічні утворення переднього середостіння, розташовані тут групи регіонарних лімфатичних вузлів. За допомогою голки, біопсійної щипчиків або затискачів змінені або підозрілі щодо ураження патологічним процесом тканини і лімфатичні вузли беруть для морфологічного вивчення. Дослідження завершується гемостазу, накладенням швів на рану.
Медіастіноскопії може супроводжуватися низкою ускладнень. За даними виникали важкі кровотечі, парез поворотного нерва, пошкодження стравоходу. Були випадки розвитку медіастиніту, пневмотораксу.
Однак необхідно мати на увазі, що Медіастіноскопії не може дати повного уявлення про стан середостіння на всьому протязі. Ускладнено дослідження задніх його відділів, лімфатичних вузлів області «аортального вікна»; не завжди можливо визначити відношення первинної пухлини до судин кореня легені, перикарду.
Парастернального (ПЕРЕДНЯЯ) медіастинотомія
Певна незадоволеність можливостями і результатами дослідження середостіння за допомогою медіастіноскопії стала підставою для розробки і пропозиції діагностичної парастернальной (передній) медіастинотомія.
Парастернальних медіастинотомія забезпечує кращий доступ до лімфатичних вузлів середостіння, дає можливість дослідження клетчаточного простору попереду від верхньої порожнистої вени і дуги аорти, «аортального вікна» і кореня легкого, більш вільного візуального контролю, широкого пальпаторного дослідження середостіння і взяття для вивчення декількох лімфатичних вузлів з різних ділянок регіонарних колекторів.
Дослідження виконується в операційній. У більшості спостережень, коли при медіастинотомія приймається рішення про радикальної операції, відразу ж після її завершення приступають до торакотомії.
Під наркозом, в положенні хворого на спині, з валиком під плечима і головою, праворуч або ліворуч від краю грудини, паралельно і відступивши від нього назовні на 1 см, виконується вертикальний розріз шкіри між I-III ребрами. Пошарово досягають хряща II ребра, який поднадхрящнічно резецируется протягом 2,5-3 см. При необхідності поглибленого дослідження нижнього краю кореня легкого і навколостравоходну груп лімфатичних вузлів додатково резецируется також хрящ III ребра. Виділяються і перев'язуються внутрішні грудні артерії та вени. Тупо відшаровується назовні медиастинальная плевра. З утвореного доступу проводиться обстеження середостіння і розташованих в ньому органів (верхня порожниста вена, аорта, регіонарні лімфатичні вузли, елементи легкого). При необхідності клітковина і окремі лімфатичні вузли беруться для гістологічного дослідження. Дослідження завершується гемостазу, а при порушенні цілості медіастинальної плеври і розвитку пневмотораксу - дренуванням плевральної порожнини. Після медіастинотомія проводиться контрольне рентгенологічне дослідження.
діагностичну торакотомія
У тих випадках, коли іншими методами встановити точний діагноз або поширеність патологічних змін не представляється можливим, особливо у хворих, сукупність результатів обстеження у яких не дозволяє виключити розвиток раку легкого, виправдана діагностична торакотомія.
Під час торакотомии виконуються термінова біопсія осередку ураження, лімфатичних вузлів або резекція зміненої ділянки легкого (лобектомія, сегментектомія, атипова резекція) з метою морфологічного вивчення.
Виявлення при цьому раку легені робить діагноз достовірним і дозволяє судити про поширеність бластоматозного поразки. Найчастіше таке діагностичне оперативне втручання відразу ж переходить до лікувального.
Зі зрозумілих причин виконання діагностичної торакотомія протипоказано у хворих, що не підлягають хірургічному лікуванню внаслідок тяжкості загального стану, зумовленої основним або супутніми захворюваннями. У цих випадках діагностичні труднощі долаються шляхом використання більш безпечних методів, що застосовуються в процесі динамічного спостереження і симптоматичного лікування.
ДІАГНОСТИКА ВІДДАЛЕНИХ МЕТАСТАЗІВ РАКУ ЛЕГКОГО
Метастази раку легкого найчастіше локалізуються в печінці, нирках, надниркових залозах, головному мозку, кістках. Тому визначення стану органів черевної порожнини, які при раку легкого стоять на другому місці після поразки лімфатичних колекторів середостіння, має важливе значення.
Серед спеціальних методів дослідження печінки, що вживаються для цієї мети, найчастіше використовуються радиоизотопная гепатографія і гепатосканірованіе. Метод дозволяє виявити в печінці освіти, мають поперечні розміри більше 3 см.
Для визначення метастазування пухлини в тканину печінки використовуються також термографія, ультразвукова ехолокація, ангіографія. Хорошим методом є застосування комп'ютерної рентгенотомографія.
При великих змінах в печінці, виявлених за допомогою неінвазивних методів дослідження, для встановлення етіологічного діагнозу виконується пункційна біопсія. Виявлення та гістологічна верифікація метастазів пухлини в печінку можливі за допомогою лапароскопії. Однак суттєвим недоліком лапароскопії є недоступність для огляду органів, розташованих в заочеревинному просторі.
В останні роки для оцінки стану наднирників у хворих на рак легені при підозрі на розвиток у них метастазів пухлини запропонована пряма супрареноскопія [Матицин А. Н "1983].
За допомогою спеціального приладу - супрареноскопа - вдається оглянути органи заочеревинного простору - нирки, надниркові залози. При необхідності візуальна діагностика може бути розширена взяттям матеріалу для морфологічного вивчення.