Пупкові і околопупочние грижі
Існує кілька різних типів гриж, що виникають в області пупка: вроджені (ембріональна грижа) і придбані околопупочние або пупкові грижі дорослих і дітей.
Вроджена пупкова грижа виникає при випаданні внутрішніх органів в пупковий канатик. У нормі ретракция фізіологічної грижі пупкового канатика починається разом з другим поворотом кишки на 10-му тижні ембріонального розвитку. Якщо цього не відбувається, пупочное поглиблення відсутня, і утворюється воронкоподібний дефект в передній черевній стінці, через який випинаються внутрішні органи. Дефект може варіювати в розмірі від невеликого до великого дефекту практично всієї передньої черевної стінки. Дефекти менше 5 см зазвичай містять тільки кишку, тоді як дефекти більше 5 см можуть включати печінку і інші внутрішні органи. Вроджена пупкова грижа зустрічається в 1 випадку на 5 000 новонароджених і пов'язана з іншими серйозними вродженими аномаліями.
Клінічно вроджена пупкова грижа може бути діагностована в утробі матері або при народженні. При УЗД дефекти черевної стінки ембріона можна візуалізувати на 15 тижнів вагітності: заповнені рідиною петлі кишки в мішку - спереду від черевної стінки. Лікування хірургічне. Один з найважливіших факторів, що впливають на виникнення ускладнень і летальності, - час між народженням і виконанням адекватної хірургічної пластики. Інформація про існування вродженої грижі до пологів дозволяє виконати родоразрешенме в спеціалізованому медичному закладі. Питання про вибір способу родоразрешенпі все ще залишається спірним. При гігантських ембріональних грижах під час вагінального розродження може виникнути дискоординація родової діяльності або розрив промежини. У таких випадках виконують кесарів розтин. Перевага кесаревого розтину при менших дефектах доведено не було.
Хірургічне лікування повинно проводитися тільки в спеціалізованих центрах. Якщо діагноз поставлений в пренатальному періоді, жінку переводять в такий центр для розродження. Якщо діагноз стає очевидним при народженні дитини, необхідно зігріти його і провести інфузійну терапію з метою усунення зневоднення, а грижової мішок обережно обробити, уникаючи його розриву або перекручення. Мішок повинен бути обгорнутий сирої стерильною марлею і покритий непроникним пластиковим захисним покриттям або алюмінієвою фольгою. Мати і дитина повинні бути переведені в спеціалізований центр для подальшого лікування.
Пупкові грижі у дітей виникають. коли ще не сформувалося пупкове кільце. Випинання пупка зазвичай відбувається у верхнього краю кільця. На відміну від вроджених, ці грижі завжди покриті шкірою. У дітей така хірургічна патологія стоїть за частотою на третьому місці. Зустрічається в 1 випадку на приблизно п'ять живонароджених. Поширеність серед афроамериканських і азіатських немовлят приблизно у вісім разів вище, ніж у білих. Крім того, існує і сімейна схильність (9-12%), хоча ніяких генетичних даних з цього приводу немає.
Тактика щодо немовлят з пупкової грижі - вичікувальна. У більшості випадків хірургічна корекція не потрібна. Показання для оперативного втручання у дітей молодше 2 років включають розвиток ускладнень або хворобливість в області грижі. Не існує певних термінів ушивання грижових воріт у дітей старшого віку. У США більшість дитячих хірургів відкладають пластику до чотирирічного віку, в той час як у Британської асоціації дитячих хірургів ніяких протоколів на цей рахунок немає. Взагалі, операцію намагаються виконувати перед переходом до підготовчих класів школи, щоб дитина не відчував психологічних труднощів в колективі однолітків з цього приводу.
Планову пластику пупкової грижі виконують амбулаторно під загальною анестезією. Розріз по кривій лінії виконують по шкірній складці на нижньому боці грижі. Грижової мішок виділяють тупо. Якщо є сумніви щодо вмісту мішка, він повинен бути розкритий каудально, оскільки вміст черевної порожнини зазвичай прилягає до дна мішка. Після цього вміст необхідно вправити, а розріз продовжити. Якщо мішок порожній, його дно лише відокремлюють від пупка і вправляють в черевну порожнину, не розкриваючи. На дефект в фасції просто накладають горизонтальні матрацні шви розсмоктується шовним матеріалом. Незважаючи на широке поширення пластики грижі по Мейо, даних, що вказують на її перевага, немає. Пупок формують повторно, за допомогою збереження маленького ділянки дна грижового мішка фіксованим до внутрішньої поверхні рубця і прикріплення його до області пластики. Необхідний ретельний гемостаз. На шкіру кладуть косметичний шов розсмоктується шовним матеріалом.
Ускладнення пластики грижових воріт рідкісні і включають в себе сірому або гематому і інфекцію. Рецидив можливий, якщо великі дефекти вшивають з натягом або якщо не виявлено супутня околопупочная грижа.
Околопупочние грижі є набутими і зустрічаються у пацієнтів всіх вікових груп. Вони виникають вдруге, після розриву білої лінії живота вище пупкового кільця. Етіологічні фактори (див. Блок 4-1) включають: ожиріння, багатоплідної вагітністю і асцит. Околопупочние грижі частіше знаходять у хворих старше 35 років і в п'ять разів швидше - у жінок.
Околопупочние грижі часто виявляються симптомами. Пацієнти скаржаться на періодичний біль в животі (можливо викликану натягом серповидної зв'язки) і спастичний біль в животі, що виникають із-за интермиттирующей кишкової непрохідності (коли грижової мішок містить кишку). Грижа прогресує протягом довгого часу. У хворих з великими грижами може виникати попрілість і некроз шкіри.
Важливо відрізняти припупкову грижу від пупкової, оскільки остання в молодому віці може усунутися сама по собі, тоді як перша вимагає хірургічного лікування. Класично пупкові грижі представляють симетричне випинання безпосередньо під пупком. При припупкову грижах одна половина дна грижового мішка покрита пупком, а інша - шкірою безпосередньо вище або нижче пупка. Околопупочние грижі не проходять самостійно і часто порушуються, тому завжди показано хірургічне лікування.
Пупкові грижі у дорослих відрізняються від частково згладженого рубця до мішків величезних розмірів. Пупок може стати частково згладженим у хворих з гострим розтягненням передньої черевної стінки. Постійне підвищення внутрішньочеревного тиску в кінцевому рахунку призводить до формування дефекту пупкового кільця і пупкової грижі. Рідко причиною можуть стати такі стани: асцит, обумовлений цирозом, застійна серцева недостатність або патологія нирок. У пацієнтів, яким проводять перитонеальний діаліз, теж часто виникають ці грижі. Тактика повинна бути консервативною зважаючи на тяжкість основного захворювання. Операція не показана, поки грижа не обмежили або не стала настільки великою, що з'явився ризик розриву шкіри над нею.
Пупкові грижі у дорослих це грижі пупкового каналу, обмеженого пупкової фасцією ззаду, білою лінією живота спереду і медіальними краями піхв прямих м'язів живота з боків. Ці грижі схильні до обмеження і самостійно не проходять. При пупкових грижах дорослих часто виникають ускладнення і висока летальність. Більше 90% гриж зустрічають у жінок з великим числом вагітностей в минулому, майже всі пацієнти страждають ожирінням.
Діагноз зазвичай з легкістю встановлюють на підставі клінічної картини. Грижі, як правило, великі, і повного їх вправляння домогтися неможливо через прилипання сальника на дно грижового мішка. У більшості випадків грижа болюча, тому що, збільшуючись в розмірах, тягне за собою шлунок і поперечно-ободову кишку. Напади колікоподібною болю можуть бути викликані епізодами кишкової непрохідності. Лікування повинно бути консервативним максимально довго. Однак у пацієнтів часто виникає обмеження, і хірургічне втручання стає неминучим.
Пупкові грижі дорослих, як правило, оперують під регіонарної або місцевою анестезією. При невеликих пупкових грижах виконують розріз під пупком, але при великих і особливо ущемлених грижах може знадобитися серединний розріз. Мішок виділяють і всю масу жирової клітковини з грижовим мішком піднімають, а шийку мішка розсікають. Ущемлене вміст необхідно оцінити на життєздатність і відповідно діяти далі. Мішок нерідко буває розділений на камери. Грижі типу Ріхтера можуть формуватися з однією або декількома камерами. Після дослідження вмісту очеревину вшивають. Далі краю фасції зшивають в поперечному або вертикальному напрямку, щоб створити найменший натяг. При невеликих грижах (<2 см в диаметре) достаточно простого сопоставления краёв фасции путём наложения нерассасывающихся швов. Пластика по Мейо подразумевает подшивание одного лоскута апоневроза под другой с созданием дупликатуры, но было продемонстрировано, что это не повышает прочность на разрыв раны и фактически частота осложнений, связанных с этими факторами пропораномально степени перекрывания и напряженности, не снижается. При крупных грыжах (диаметр более 4 ем) важно отсутствие натяжения тканей. Если фасциальные края легко сопоставить, то брюшную стенку укрепляют протезной сеткой, помещённой между брюшиной и прямой мышцей живота. Если фасци&аьные края сближаются с трудом, необходимо перед размещением сетки мобнлизировать латеральные мышцы и кожный лоскут. В редких случаях фасцию сшить не удаётся, и тогда дефект устраняют подшиванием сетки отдельными узловыми нерассасывающимпся швами с перекрытием краёв фасции, по крайней мере, на 5 см.
Шкіру над пупком зберігають, якщо тільки вона не мацерована або інфікована, хоча косметичний ефект часто виникає через адекватного видалення зайвої шкіри і підшкірної жирової клітковини. Всі пацієнти повинні бути попереджені, що, можливо, знадобиться видалити пупок. Створюючи новий пупок, необхідно проявляти обережність, оскільки можуть виникати рецидиви в області білої лінії живота, в якій новий пупок фіксований до фасції.
Ускладнення включають розвиток сірому, гематом і інфекції. Для уникнення розвитку великих сірому залишають дренажі. На додаток до місцевих проявів у пацієнтів часто виникають ускладнення з боку дихальної та серцево-судинної систем, що може зажадати продовження госпіталізації.