Найчастіші прояви психічних порушень при черепно-мозковій травмі в гострому періоді - розлади свідомості типу сопору, коми, деліріозних, Аментивний, сутінкових станів і станів оглушення (сонливості, крайньої втоми, уповільнення психічних реакцій і підвищення порога збудливості). У підгострому періоді спостерігаються затяжні стану оглушення, апатико-абулічними стану, розлади настрою, ейфорично розхитані і дезорганізовані поведінку, нерідко з подальшою амнезією, амнестические синдроми з ретроградною і антероградной амнезією і, нарешті, минущі, а іноді і затяжні астенічні стани різного типу від загальної астенії і гіпостеніі з млявістю і апатією до дратівливої слабкості і гиперстенической станів з крайньої збудливістю і емоційно-вольової нестійкістю.
Всі перераховані психічні порушення в гострому, підгострому і резидуальном періодах перебігу черепно-мозкової травми є відображенням різноманітних пошкоджень структури і функцій головного мозку і всього організму: розтрощення, удару мозкової паренхіми і більш тонких змін його клітинних утворень, субмикроскопических змін нервових клітин, первинних і вторинних порушень кровообігу, судинної регуляції, в тому числі геморрагий, гематом, порушень проникності судин, судинних дистоній, розладів лікворообраще ня з явищами мозкової гіпертензії, гідроцефалією, набряком і набуханням мозку, а також спаєчних процесів, обмежених і дифузних арахноідітів. Мають значення також порушення дихання і кровообігу в усьому організмі, що сприяють гіпоксії мозку, порушення білкового і сольового обміну в гострому періоді черепно-мозкової травми.
Всі ці церебральні розлади пов'язані з порушеннями динаміки нервових процесів, перш за все з розвитком розлитого позамежного гальмування в головному мозку, порушенням рухливості нервових процесів і взаємодії кори і підкіркових утворень.
Н. І. Гращенков з співр. показав особливо важливе значення при черепно-мозковій травмі порушень гіпоталамічної області і системи гіпоталамус-гіпофіз-кора надниркових залоз. Ця патологія веде до зміни біострумів головного мозку, відіграє роль у розвитку набряку, судинних, вегетативних, ликвородинамических розладів і двох форм порушень психіки в гострому періоді травми: 1) психомоторного збудження і 2) психічної і рухової загальмованості з сонливістю в залежності від підвищення або зниження активирующего впливу з боку мозкового стовбура і заднього гіпоталамуса.
Ці дослідження гострої черепно-мозкової травми дозволяють розкрити церебральний генез ряду синдромів, які особливо часто і помилково розцінювалися як прояви «травматичного неврозу», «травматичної істерії» (т. Е. В плані чистого психогенезу) і т. Д.
Анатомо-фізіологічне і клінічне напрямок в психіатрії вимагає точного відмежування психогенних реакцій від травматичних захворювань головного мозку і дозволяє розкрити структурні і функціональні мозкові розлади навіть і там, де не спостерігається грубих явищ випадання в неврологічному статусі. У цьому плані для правильного розуміння генезу психічних порушень в резидуальном періоді дуже велике значення має констатація всієї гами діенцефальних неврологічних синдромів, що підтверджує церебральний генез ряду астеноіпохондріческіе, сенестопатических, істероформние, психопатоподібних станів в резидуальном періоді черепно-мозкової травми, нерідко помилково розцінюються як чисто функціональні або психогенні розлади.
Визначаючи діагностичне і прогностичне значення окремих психопатологічних синдромів при черепно-мозковій травмі, треба перш за все мати на увазі розлади свідомості, їх тяжкість і тривалість. Відсутність розладів свідомості або їх тимчасовий, короткочасний характер аж ніяк не завжди говорить проти черепно-мозкової травми, особливо при локальних ударах і пораненнях, що не супроводжуються струсом мозку. Стану оглушення з сонливістю часто ігноруються нефахівцями, навіть і в тих випадках, коли після виходу з таких, часом багатоденних, станів хворий не зберігає про цей період ніяких спогадів або лише дуже неясні уривчасті спогади.
Глибоке і тривале (багатоденне) розлад свідомості завжди є показником тяжкості травми. Глибока кома, що супроводжується уповільненим пульсом, відсутністю зрачкових і сухожильних рефлексів, втратою чутливості, говорить про тяжкості струсу мозку або травми вибуховою хвилею. Наступ розладів свідомості через кілька годин після травми або рецидив його і наростання глибини при ударах і проникаючих пораненнях свідчать про повторні крововиливах, наростанні гематоми, про розвиток інфекційного ускладнення (менінгіти, менінгоенцефаліти, абсцеси). Глибокі наростаючі розлади свідомості (оглушення, сопор, кома) при наявності бульварних явищ (розлади дихання, кровообігу) говорять про поганий прогноз.
Розвиток епілептичних сутінкових станів, епілептиформних і діенцефальних припадків, особливо без зовнішніх подразників, можливо на будь-якому етапі перебігу черепно-мозкової травми і завжди говорить про активний поточному процесі або його загостренні.
Лікування психічних порушень в гострому періоді визначається перш за все характером черепно-мозкової травми і ускладнень (див. Вище).
Для купірування стану рухового збудження із затьмаренням свідомості (наприклад, при евакуації) застосовують, крім розчину сульфату магнію, бромистий натрій (7 мл 5% розчину) або 0,5 мл 1% розчину солянокислого апоморфіну з подальшим прийомом снодійних.
Відповідно до загального в більшості випадків регредіентное плином черепно-мозкової травми психічні порушення у більшості хворих також в основній своїй частині оборотні і закінчуються через 2-6 міс. одужанням або неявно вираженими резидуальних явищами (див. нижче). Однак ця регресія психічних порушень йде повільно, затягуючись на 1-3 роки у випадках важких і повторних повітряних травм, забитих місць мозку з вогнищевими двосторонніми ураженнями, ускладненими переломами підстави або тріщинами кісток черепа, крововиливами, запальними процесами, а також у випадках важких струсів, що супроводжуються забоями мозку, і проникаючих поранень, ускладнених інфекціями. У таких хворих на багато місяців, а іноді і на 2-4 роки залишаються повільно регресують явища, характерні для гострого і підгострого періодів: слабоумство, психомоторна загальмованість, корсаковский синдром, апатико-абулічними стану і глибока астенія, повне безсилля з вираженими вегетативними і вестибулярними розладами, епілептиформними нападами і діенцефальним кризами, важкої вазопатій і гідроцефалією.
Діагностика резидуального періоду, резидуальних явищ або віддалених наслідків з визнанням цих хворих працездатними в цих випадках передчасна і глибоко помилкова. Йдеться про затяжний, повільно регресуючим підгострому і пізньому періоді перебігу процесу. Наслідки травматичного удару в головний мозок у вигляді розлитого безумовного гальмування у цих хворих ще різко виражені. Гальмування набуває інертний характер, так як підтримується активним процесом в головному мозку. Такі хворі не повинні працювати в умовах виробництва, потребують тривалого і повторному стаціонарному лікуванні з дуже повільним переходом від активної терапії з охоронним режимом до тонізуючої терапії та лікувально-відновлювальним заходам. Своєчасне і тривале застосування дегідратаційних терапії, повторних пункцій, глибокої рентгенотерапії в разі гідроцефалії, противоинфекционной терапії (антибіотики, гексаметилентетрамін), засобів, що сприяють розсмоктуванню рубців і регулювання судинного тонусу (гідро- і фізіотерапія), може змінити перебіг хвороби і привести до регресії хворобливих явищ .
Захворювання з таким повільним виходом з гострого стану, із затяжним підгострим і пізнім періодами перебігу рідко закінчуються повним одужанням і залишають віддалені наслідки черепно-мозкової травми.
Коли черепно-мозкова травма перейшла в резидуальний період з картиною щодо стабільного дефекту психіки або стійких функціональних порушень, найважливішим терапевтичним і компенсаторним фактором є повернення до посильної суспільно корисної праці відповідно до медичних показань за рішенням ЛКК або МСЕК. Вибір виду праці визначається клінічною картиною резидуального дефекту.
Найбільш часто спостерігаються такі стани. 1. Стан стійкою астенії зі слабкістю і порушеннями дратівливого і гальмівного процесів, з вегетативною дистонією і нерідко вестибулопатія. 2. Резидуальних стану недоумства від порівняно легких ступенів зниження інтелектуальної діяльності, зниження рівня особистості до більш важкої картини з відсутністю критики. 3. Психопатоподібні стану - астено-експлозівние і апатичні або, навпаки, стану розгальмованої, дезорганізованого поведінки при інфантильно-некритичному ставленні до хвороби. Нерідко спостерігаються також дисфорические напади та інші емоційні розлади, що супроводжуються вегетативними, ендокринними і трофічними порушеннями як прояви стовбурових і діенцефальних уражень. 4. Картина резидуальной епілепсії з рідкими припадками, що викликаються алкоголем і іншими екзогенними факторами. Нерідко при цьому спостерігається атипичность судомних нападів: абортивні епілептичні, істероформние, вегетативно-вазомоторні, діенцефальних-судинні кризи і т. Д. У резидуальной стадії 80% цих хворих успішно працюють. У багатьох працездатність відновлюється повністю, т. Е. Вони можуть повернутися до своєї професії; у них цілком компенсуються наявні дефекти. Виняток становлять лише хворі з явищами слабоумства, а також з важкими, складними за структурою резидуальних станами, в яких поєднується кілька синдромів, взаємно ускладнюють компенсацію.
Резидуальний період черепно-мозкової травми, коли закінчилося зворотний розвиток посттравматичних розладів і запальних процесів, не представляє собою періоду абсолютного спокою. Необхідно мати на увазі кілька варіантів динаміки резидуального стану з різною картиною віддалених наслідків закритих травм головного мозку. Так, несприятливі умови роботи, інфекції, інтоксикації, психічні травми, перевтома можуть зумовити появу декомпенсації. Розвиток стійких патологічних змін особистості (астеноіпохондріческіе, сутяжние-паранояльних, істеричних, фобічних і т. Д.) Частіше буває пов'язано з преморбідним психопатичними рисами характеру хворих. Рецидиви психотичних станів (сутінкових, делириозних, параноїдних, атипових депресивних, маніакальних, серійних епілептичних припадків і т. П.) Можливі в зв'язку з динамікою гідроцефалій, кістозними, убцовимі, запальними, дисциркуляторними явищами і т. П. Нарешті, протягом усього резидуального періоду можливе загострення процесу, перехід його в хронічний з прогредієнтним перебігом, що може бути пов'язано з повторними крововиливами при важких вазопатій, з прогресуючим порушенням харчування мозкової паренхіми в ре ультате наростаючою гідроцефалії, з убцовимі, запальними та судинними (склеротичними) процесами і т. д.
Систематичне профілактичне спостереження психоневролога дозволяє у всіх цих випадках своєчасно констатувати наступ декомпенсації (рецидиву або загострення) і призначенням відпочинку і лікування відновити працездатність.
У структурі психічних порушень, що розвиваються на грунті закритих черепно-мозкових травм, особливо воєнного часу, велике місце займають власне психогенні освіти. Нерідко психічна травма супроводжує фізичну травму. Мають місце і чисто психогенні (істеричні, невротичні і т. Д.) Реакції.
Вирішення питань працездатності і працевлаштування в таких складних по патогенезу і важких для діагностики випадках вимагає детального стаціонарного обстеження із застосуванням об'єктивних методів дослідження (електроенцефалографія, пневмоенцефалографія, психологічне дослідження, спостереження в умовах трудової діяльності).
Питання про зв'язок наявного захворювання і настала після нього інвалідності з травмою на виробництві або на фронті вирішуються в основному згідно з настановами загальної травматології. Особливі труднощі тут виникають тільки у випадках загострення захворювання через багато років після травми, а також при наявності психічних захворювань, провокувати травмою. При наявності загострення захворювання (наприклад, травматичної епілепсії, вазопатії, гідроцефалії і т. Д.) Через багато років після травми і пізно приходу інвалідності питання може бути вирішене тільки спеціальним вивченням анамнезу і статусу в умовах стаціонару.
Загострення психічних захворювань (шизофренія, епілепсія, артеріосклероз, енцефаліт, сифіліс мозку і т. Д.) І що настала у зв'язку з цим інвалідність можуть бути поставлені в зв'язок з травмою і пораненням на фронті або на виробництві в тому випадку, якщо до травми або поранення хворий був працездатний (а на фронті і боєздатний) і якщо загострення або перший спалах захворювання пішли безпосередньо в період гострих або підгострих посттравматичних змін в ЦНС.