Невідкладні обстеження при черепно-мозковій травмі. Показання до КТ
Рентгенографія шийного відділу хребта. У всіх пацієнтів, які отримали травматичне ушкодження мозку, повинна бути, відповідно до прийнятих протоколами, виключена травма шийного відділу хребта.
Комп'ютерна томографія голови. Впровадження в повсякденну практику КТ революціонізіровал лікування пошкоджень голови. У більшості відділень невідкладної допомоги є можливість для безпосереднього виявлення становлять загрозу життю пошкоджень.
Коли слід виконувати КТ? Так як переважна більшість пошкоджень голови, з приводу яких звертаються щодня, є легкими і несуттєвими, то багато організацій, прагнучи обмежити зайве використання цього методу, випустили керівництва щодо того, за яких ушкодженнях мозку необхідне виконання КТ. Основний висновок полягає в тому, що у неврологически нормальних, що не тратили свідомості пацієнтів, необхідність у виконанні КТ голови відсутня. Однак виникає проблема визначення того, що означає «неврологически нормальний».
Всі керівництва визначають це як відсутність посттравматичної амнезії (ПТА), сплутаність свідомості і порушеного уваги. Деякі з цих характеристик можуть бути присутніми при ШКГ 15, в залежності від методу підрахунку показника. Хоча існують тести на ПТА і скринінгові тести на легке ушкодження голови, вони не мають широкого застосування в сьогоднішній практиці відділення невідкладної допомоги, і їх корисність в обстановці загальної зайнятості спірна. Тому важко напевно виявити і документувати пацієнтів, яким може бути не потрібна КТ. Хоча у деяких пацієнтів можна знехтувати КТ, в більшості випадків видається економічно виправданим і більш безпечним сортувати пацієнтів з ушкодженнями голови, включаючи легкі пошкодження, на основі даних КТ.
Час виконання КТ. КТ виконується якомога раніше, при першій можливості безпечного проведення. До укладання пацієнтів в КТ сканер необхідна адекватна реанімація. У багатьох міських центрах травми КТ часто можна виконати практично відразу після надходження в ОНП, тобто через кілька хвилин після травми. Цю «швидку» КТ можна виконати до значного внутрішньочерепного скупчення крові або набряку. У випадках, коли проводилося «дуже раннє» сканування, а потім сталося пригнічення свідомості, може знадобитися повторне сканування.
Особливості КТ. Завданням КТ є виявлення внутрішньочерепних гематом. Крім цього є кілька додаткових моментів, які ми опишемо в окремій статті на сайті.
Важливо відзначити здавлення базальних цистерн. Згладжування базальної цистерни корелює з прогресуванням вклинения скроневої частки. Виявлення згладжених або здавлених базальних цистерни насторожує, а відсутність базальних цистерн є зловісним ознакою далеко який зайшов вклинения.
Також важливо зміщення серединних структур, його використання в якості критерію видалення різних гематом обговорюється в окремій статті на сайті. Слід пам'ятати, що зміщення серединних структур викликається не тільки гематомами, але також вклиненням під серп мозочка і набряком мозку.
Травматичне скупчення крові під павутинною оболонкою, фактично, є найбільш частою причиною субарахноїдального крововиливу. Його важливість описана вище.
КТ також дозволяє добре візуалізувати череп і основу черепа. При КТ можна виявити багато переломи. Особлива увага при «дуже ранньому» скануванні потрібно звернути на переломи черепа як провісник відстроченого розвитку гематоми.
Проникаюча травма голови. При проникаючих пошкодженнях голови наскрізні поранення супроводжуються найбільшою смертністю; ці поранення можна бачити при КТ. Одним незначним винятком є білатерально залучення лобної ділянки. Kaufman зазначив в цій групі смертність 12% і хороші результати у 30%, що значно краще, ніж результати при двуполушарних пошкодженнях в цілому. Навпаки, близькість раневого каналу до задньої частини мозку пов'язана з великим ушкодженням життєво важливих структур. У цьому випадку висока ймовірність перетину шлуночків, що безпосередньо пов'язано зі збільшенням смертності.
Рентгенографія черепа при черепно-мозковій травмі
Рентгенографія черепа має довгу історію в лікуванні пошкоджень голови. Такі ознаки, як переломи, повітря в порожнині черепа і зміщення шишковидного тіла від середньої лінії, традиційно пов'язані з більш високою встречаемостью внутрішньочерепних патологічних змін. Повідомлялося, що наявність лінійного перелому склепіння черепа збільшує ймовірність внутрішньочерепної патології в 400 разів.
З впровадженням КТ в більшості відділень невідкладної допомоги стала доступним безпосередня візуалізація таких внутрішньочерепних змін. Виконання рентгенографії черепа в багатьох випадках призводить лише до непотрібної затримки.
В умовах обмеженої доступності або відсутності КТ. рентгенографія черепа залишається корисним методом виявлення пацієнтів з високим ризиком внутрішньочерепних змін. До того ж, при проникаючої травмі і лікуванні деяких переломів черепа рентгенографія може дати корисну додаткову інформацію про морфології пошкодження, доповнюючи екстрено виконану КТ.
Ангіографія мозку при черепно-мозковій травмі
Ангіографія служила методом вибору для виявлення зміщення судин мозку внутрішньочерепними вогнищами, поки не була витіснена КТ. Тепер ангіографія використовується у випадках гострих ушкоджень голови лише зрідка, перш за все, в тих ситуаціях, коли підозрюється пошкодження судин. Протягом перших декількох днів після реанімації та стабілізації ангіографія може проводитися для діагностики помилкових аневризм і інших судинних порушень у пацієнтів з вогнепальними пораненнями та іншими проникаючими ушкодженнями. Крім того, для пацієнтів з відносно нормальними зображеннями черепа, з неврологічними порушеннями під час вступу або розвиненими пізніше, потрібно розглядати ангіографію, як метод виключення пошкодження та розшарування хребетних або сонних артерій.
Вентрикулографія з повітрям при черепно-мозковій травмі
При необхідності термінової операції пацієнтам з множинними пошкодженнями іноді неможливо виконати КТ через гемодинамической нестабільності. У таких випадках нейрохірург може провести вентрикулографію з повітрям, поки загальні або торакальні хірурги оцінюють пацієнта або виконують операцію. Після евакуації і заміщення повітрям 5-10 мл спинномозкової рідини (СМР), за допомогою мобільного апарату виконується рентгенографія в передньозадній проекції для виявлення зміщення серединних структур. Змішання на 5 мм або більше говорить про можливе об'ємному вогнищі, який може зажадати негайної евакуації.
У таких випадках одночасно з абдомінальної або торакальної операцією може бути виконана краніотомія.
МРТ при черепно-мозковій травмі
Магнітно-резонансна візуалізація не грає ролі в екстреної діагностиці ушкоджень голови. Причини цього полягають в часі, необхідному для отримання зображень, обмеженому доступі до що знаходиться в магнітної зоні пацієнтові, несумісності магнітних полів з більшістю металевих реанімаційних пристроїв, що використовуються в екстрених умовах, і більш низькою якістю МРТ в порівнянні з КТ при візуалізації гострого крововиливу і змін кісток . Однак в підгострій і хронічній посттравматической фазі МРТ чутливіші КТ при виявленні тонких або дифузних пошкоджень, які можуть мати прогностичне значення.