Протизапальні препарати для літніх пацієнтів

Запальні і різні стани, що супроводжуються болем часто лікують протизапальними препаратами. Хоча ці ліки і є ефективним засобом для полегшення болю і зняття запалення, літні пацієнти особливо схильні до ризику негативного впливу цих ліків, ускладнюється супутнім лікуванням. Для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань всім пацієнтам показаний аспірин в невеликих дозах. Використання інших протизапальних ліків, таких як нестероїдні протизапальні препарати (НПП) і селективні інгібітори ЦОГ-2 вимагає від лікарів і фармацевтів ретельної оцінки ризиків та переваг протизапальної терапії для окремих пацієнтів

Тому літній пацієнт може придбати в аптеці додатково одне або кілька протизапальних засобів. Для літніх пацієнтів можливість надмірного застосування лікарських засобів і терапевтичної дуплікації також набагато вище, оскільки вони можуть консультуватися відразу у кількох медичних працівників та отримувати ліки в декількох аптеках.

Фармацевт при зверненні літнього пацієнта з хворобливими запальними станами повинен переконатися, що зазначені в рецепті протизапальні або болезаспокійливі засоби ефективно знімають біль, так як однієї з можливих причин надмірного застосування лікарських засобів або терапевтичної дуплікації може бути недостатнє ослаблення симптому за допомогою прописаного пацієнтові лікарського засобу, що створює потребу в додатковому знеболенні за допомогою ліків, що відпускаються без рецепта.

Другою можливою причиною терапевтичної дуплікації є те, що пацієнти можуть не усвідомлювати, що відпускаються без рецепта болезаспокійливі або протизапальні засоби можуть ставитися до тієї ж терапевтичної групі, що і прописані ліки. Незважаючи на перевагу, пов'язану з найкращим ослабленням симптому, подвійне використання пацієнтом терапевтично подібних ліків, особливо в літньому віці, ставить під загрозу безпеку пацієнта.

Призначення ліків літнім пацієнтам

Звернення літніх пацієнтів відразу в кілька поліклінік і відразу до декількох лікарів загострює проблему надмірного застосування лікарських засобів. При таких обставинах один медичний працівник може бути відповідальним за застосування всіх лікарських засобів, включаючи ліки, що відпускаються без рецепта, і рослинні лікарські засоби, що в ідеалі повинно бути відображено в історії хвороби пацієнта і в його карті лікарських засобів, яку пацієнт повинен показувати кожному медичному працівникові, у якого він консультується.

Можливість негативного впливу препаратів і надмірного застосування лікарських засобів літніми пацієнтами можна знизити, дотримуючись наведених нижче рекомендацій.

Правила виписування рецептів

Розпитайте про всіх прийнятих ліках, включаючи відпускаються без рецепта, традиційні та рослинні лікарські засоби, вітаміни, мінерали та інші харчові добавки, місцеві засоби, про вживання алкоголю і тютюну.
Ознайомтеся з прописаними ліками і з їх дією на літніх. По можливості замініть препарати з високою часткою ризику більш безпечними альтернативними препаратами.
Уникайте лікування симптомів досвідченим шляхом, спочатку поставте діагноз.
Розгляньте можливості нефармакологічними лікування.
Часто у літніх пацієнтів спостерігається нетипова негативна реакція на препарат, яку помилково приймають за іншу хворобу, що веде до можливого недоречного додаванню інших лікарських засобів.
Починайте лікування з малих доз - зазвичай 50% від дози дорослого. Поступово збільшуйте дозу, доводячи її до терапевтичної, і, як тільки терапевтична мета буде досягнута, знову розгляньте можливість зменшення дози до найменшої ефективної.
Спростіть схему лікування, використовуючи мінімальну кількість лікарських засобів, які в ідеалі не вимагають більш частого прийому, ніж два рази на день.
Лікарські засоби тривалої дії з тривалим періодом напіврозпаду і виведення з організму можуть накопичуватися в організмі літнього пацієнта через недостатню роботи нирок і печінки, тому їх краще по можливості уникати.
Регулярно перевіряйте необхідність продовження терапевтичного втручання і скасовувати прийом лікарських засобів, якщо в цьому більше немає необхідності.
Рекомендації щодо прийому лікарських засобів повинні бути зрозумілими, таких вказівок, як «при необхідності» або «відповідно до розпорядження» потрібно уникати.
Не забувайте про можливість появи захворювання, зумовленого побічною дією ліків.

терапія аспірином

Аспірин слід розглядати в якості первинної профілактичної терапії для літніх людей з підвищеним ризиком ішемічної хвороби серця. Приймаючи рішення щодо терапії аспірином, потрібно враховувати сукупний ризик ішемічної хвороби серця, а також потенційну небезпеку терапії аспірином. Баланс переваг і недоліків найбільш сприятливий для людей з високим ступенем ризику. Проте, завжди необхідно порівнювати потенційні переваги аспірину з потенційною небезпекою. У літнього пацієнта (старше 70) ризик шлунково-кишкової кровотечі може компенсувати перевагу профілактики першого інфаркту міокарда або інсульту.

Переваги використання аспірину в якості вторинної профілактики серцево-судинного захворювання добре відомі і значно переважають над ризиком шлунково-кишкового або цереброваскулярного кровотечі. Тому аспірин слід використовувати для всіх пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, з попереднім інфарктом міокарда, зі стабільною і нестабільною стенокардією і з попереднім інсультом або з тимчасовим ішемічним порушенням мозкового кровообігу, якщо немає протипоказань.

Примітка: Аспірин в невеликих дозах вважається нестероїдних протизапальних препаратом. Згідно з рекомендаціями Американського коледжу кардіології, Американського коледжу гастроентерології та Американської асоціації з вивчення хвороб серця для всіх пацієнтів старше 60 років, які підтримують себе за допомогою постійної терапії аспірином, потрібно застосовувати інгібітор протонної помпи.

Коли необхідний прийом НПП

НПП добре зарекомендували себе як засіб лікування ряду запальних порушень і хворобливих незапальних станів, таких як остеоартрит і головний біль. У міру того як з часом зростає застосування НВП, зростає і занепокоєння з приводу їх безпеки, особливо щодо серйозних шлунково-кишкових захворювань, що асоціюються з неселективними НПП, прийнятими людьми похилого віку. Поки це занепокоєння створило можливість для розвитку селективних інгібіторів ЦОГ-2, фармацевти не повинні забувати, що багато людей похилого віку з незапальними станами, такими як остеоартрит або хронічний біль, можуть обходитися простими болезаспокійливими засобами, такими як парацетамол, а не приймати НПП або селективний інгібітор ЦОГ-2.

Наприклад, для лікування остеоартриту тазостегнового суглоба НПП в мінімальних ефективних дозах потрібно включати в терапію або заміщати для тих пацієнтів, які неадекватно реагують на парацетамол. Для пацієнтів з підвищеним ризиком шлунково-кишкових захворювань слід використовувати неселективні НПП плюс гастропротектори або селективний інгібітор ЦОГ-2. Більш того, опіоїдні болезаспокійливі з парацетамолом або без нього є альтернативою для тих пацієнтів, яким протипоказані НПП і селективні інгібітори ЦОГ-2, для яких вони неефективні і / або погано переносите. Згідно з рекомендаціями групи експертів Американського геріатричного суспільства НПП не слід призначати літнім людям старше 75 років з хронічною постійним болем, а тим літнім людям, які не можуть отримати полегшення від таких альтернативних засобів, як парацетамол, краще приймати опіати (наприклад, кодеїн), не дивлячись на то, що вони можуть викликати звикання. Однак у пацієнтів, що приймають опіоїди, підвищується ризик інших побічних дій, таких як запор, нудота і втома.

Прописуючи літнім людям НПП або інгібітори ЦОГ-2, найбільшу увагу потрібно приділяти побічних ефектів:

НПП можуть привести до несприятливих наслідків, включаючи серйозні шлунково-кишкові розлади. Потрібно уважно вивчати фактори ризику шлунково-кишкових ускладнень, пов'язаних з НПП (таблиця).
Необхідно враховувати, що прийом інгібіторів ЦОГ-2 характеризується меншим ризиком розлади травлення в порівнянні з традиційними НПП. Проте шлунково-кишкові розлади все ж відзначаються частіше, ніж у пацієнтів, що приймають плацебо.
Якщо пацієнту, який приймає для захисту серцево-судинної системи аспірин, потрібно НПП, розгляньте можливість використання виборчого інгібітора ЦОГ-2 замість традиційного НПП.
Лікування за допомогою супозиторіїв з НПП не пов'язано з меншим ризиком ускладнень, як немає і остаточних даних про безпеку місцевих НПП кремів, хоча системна абсорбція та сироваткова концентрація в місцевих лікарських формах значно нижче.
Селективні інгібітори ЦОГ-2 пов'язані з несприятливими наслідками для серцево-судинної системи, що потенційно може підвищити ризик серцево-судинного захворювання у літнього пацієнта через похилого віку, можливої гіпертензії, дисліпідемії або цукрового діабету. Селективні інгібітори ЦОГ-2 можуть привести до більш високому ризику тромботичних захворювань (наприклад, інфаркт міокарда та інсульт) в порівнянні з плацебо і деякими НПП, і цей ризик може зростати разом з дозою і тривалістю прийому.

Табліца.Фактори ризику шлунково-кишкових ускладнень при прийомі НПП

Особливості прийому селективних інгібіторів ЦОГ-2

Селективні інгібітори ЦОГ-2 так само ефективні, як і неселективні НПП, ризик їх негативного впливу на шлунково-кишковий тракт нижче, а інгібуючу дію на функцію тромбоцитів відсутній. В результаті селективні інгібітори ЦОГ-2 часто призначають літнім пацієнтам з ризиком негативного впливу на шлунково-кишковий тракт і пацієнтам з проблемами згортання крові. Однак селективні інгібітори ЦОГ-2 не забезпечують захист від ішемічних серцево-судинних захворювань.

Інгібітори ЦОГ-2 дійсно володіють меншою ймовірністю викликати шлунково-кишкова кровотеча в порівнянні з неселективними НПП, але володіють більшою ймовірністю викликати гострий інфаркт міокарда в порівнянні з напроксеном. Тому пацієнтам, яким потрібен захист від серцево-судинних захворювань, рекомендується одночасне застосування аспірину в невеликих дозах разом з інгібіторами ЦОГ-2. Однак застосування аспірину разом з інгібіторами ЦОГ-2 може звести нанівець їх переваги захисту від шлунково-кишкових розладів.

Як показало ретроспективне вивчення контингенту населення, для тих пацієнтів, які не приймали аспірин і яким потрібна протизапальна терапія, целекоксиб більш кращий, ніж неселективні НПП. У той час як для тих, хто приймав аспірин, напроксен здається володіє найменшим ризиком гострого інфаркту міокарда, але найвищим ризиком шлунково-кишкових захворювань, що призводить до того ж балансу ризику гострого інфаркту міокарда і ризику шлунково-кишкових захворювань, що і для целекоксибу. Для оцінки кращого вибору для цих пацієнтів - або напроксен в комбінації з інгібітором протонної помпи або целекоксиб - необхідне подальше вивчення.

Застосування системних кортикостероїдів

Короткострокове використання пероральних кортикостероїдів в дозах менших, ніж еквівалент 15 мг преднізолону в день, рідко асоціюється з серйозними негативними впливами. Однак при щоденному лікуванні цими відносно низькими дозами може спостерігатися гіперглікемія та пригнічений настрій. Клінічний досвід свідчить, що ефективність пероральних кортикостероїдів спостерігається до шести місяців, а їх застосування більш тривалий час - дискусійне питання через загасання ефективності та підвищення ризику негативних впливів.

При лікуванні ревматологічних порушень кортикостероїди потрібно використовувати для усунення специфічних симптомів. Наприклад, при ревматоїдному артриті кортикостероїди використовують тільки тоді, коли неможливо застосувати інше, більш просте лікування. Кортикостероїди в невеликих дозах, наприклад, 7,5 мг преднізолону щоранку, рекомендуються для довгострокової терапії разом з класичними модифікують хворобу противоревматическими препаратами (DMARDs), оскільки ця доза може володіти перевагою безпеки в порівнянні зі специфічними иммунодепрессантами.

Хоча тривале використання системних кортикостероїдів і обмежується багатьма відомими негативними впливами, включаючи гіперглікемію, гіпертензію, остеопороз, витончення шкіри, м'язову слабкість, диспепсію, придушення надниркової залози і дислипидемию, локальне лікування запалення ін'єкція суглоба до чотирьох разів на 2 роки є, проте, розумним підходом.

Для незапальних хворобливих станів першочерговим терапевтичним засобом залишається парацетамол. Якщо парацетамол - з опиоидом або без нього (таким, як кодеїн) - не ефективний, можна розглянути відповідне застосування НВП або селективного інгібітору ЦОГ-2 в залежності від індивідуального лікування пацієнта і медичного профілю захворювання. Необхідно регулярно визначати, чи продовжується потреба в довгостроковій протизапальної терапії.

Протизапальні препарати для літніх пацієнтів