У 35-80% всіх хворих, які перебувають на лікуванні в очних стаціонарах з приводу травми, відзначаються проникаючі поранення очного яблука. Такі ушкодження відносяться до тяжких.
Залежно від локалізації розрізняють рогівкові, лимбальной, рогівки-склеральний і склеральний поранення. Рани можуть бути маленькими (до 3 мм), середньої величини (4-6 мм) і великими (понад 6 мм). За формою зустрічаються лінійні поранення, неправильної форми, рвані, колоті, зірчасті, з дефектом тканини. Крім того, розрізняють рани зяючі і адаптовані (краю рани всією площею щільно прилягають один до одного).
Проникаючі поранення часто супроводжуються пошкодженням кришталика (40% випадків), випаданням або обмеженням райдужної оболонки (30%), крововиливом в передню камеру або склоподібне тіло (близько 20%), розвитком ендофтальміту в результаті проникнення інфекції в око. Майже в 30% випадків при проникаючих пораненнях в оці залишається чужорідне тіло.
Діагностика проникаючих поранень ока вимагає ретельного збору анамнезу та обстеження хворого. Огляд осіб з підозрою на проникаюче поранення слід проводити обережно, в разі необхідності після попередньої епібульбарной анестезії 0,5% розчином алкаіна, з використанням векопод'ёмніков (з метою виключення тиску на очне яблуко). Поряд з оглядом очі при бічному освітленні обов'язкове біомікроскопія, а якщо середовища прозорі офтальмоскопія.
Достовірні (абсолютні) ознаки проникаючого поранення: зяюча рана рогівки або склери, випадання внутрішніх оболонок ока, отвір у райдужній оболонці, чужорідне тіло в оці.
Крім достовірних, є також сумнівні (відносні) ознаки проникаючого поранення: гіпотонія (може спостерігатися і після контузії ока), яка настає в результаті витікання водянистої вологи з передньої камери; зменшення або повна відсутність глибини передньої камери; зміна форми зіниці (подовження його в сторону витікання водянистої вологи); поглиблення передньої камери, яке відбувається в результаті випадання склоподібного тіла і зміщення назад райдужки і кришталика в умовах проникаючого поранення склери.
Достовірні ознаки наскрізного поранення наявність стороннього тіла за оком, вхідного і вихідного отворів, часткового екзофтальму в зв'язку з крововиливом в ретробульбарную клітковину.
Руйнування очного яблука найбільш важка форма проникаючого ушкодження, яке не потребує спеціальних діагностичних прийомах. В цьому випадку всі оболонки ока так пошкоджені і втрата вмісту очі так значна, що стінки очного яблука злипаються, і воно втрачає свою форму. Нерідко руйнування очного яблука поєднується з пошкодженням століття, орбіти і навколишніх тканин. При руйнуванні очі збереження його неможливо, показана первинна енуклеація.
Всім хворим з підозрою на проникаюче поранення ока обов'язково проводять оглядову рентгенографію орбіти. У разі виявлення тіні стороннього тіла, потрібно уточнити його розташування за допомогою методу рентгенлокалізаціі по Комберг-Балтін. Для цього використовують алюмінієвий протез-індикатор у вигляді кільця товщиною 5 мм, з радіусом кривизни, яка відповідає кривизні склери, і отвором в центрі діаметром 11 мм. На відстані 0,5 мм від краю отвору в кільце впресовані 4 свинцевих позначки, розташовані на взаємно перпендикулярних меридіанах. Після епібульбарной анестезії протез-індикатор надягають на око, на область лімба так, щоб позначки розташовувалися на 12, 3, 6 і 9 годинах. Рентгенівські знімки роблять в прямій і бічній проекціях. На першому знімку визначають меридіан, на якому розташовано чужорідне тіло, а також відстань від нього до анатомічної осі очі. За допомогою другого з'ясовують відстань від чужорідного тіла до площини лімба. За спеціальними схемами-измерителям і спеціальної таблиці обчислюють точну локалізацію стороннього тіла. Однак схеми-вимірювачі, які застосовуються за методом Комберг-Балтіна, розраховані на схематичний очей, тому в разі локалізації тіла в прикордонній зоні, тобто в оболонках очі або безпосередньо поблизу від них, необхідно додаткове ультразвукове дослідження, за допомогою якого визначають індивідуальні розміри очі і уточнюють розташування чужорідного тіла щодо його оболонок (тобто з'ясовують, в оці воно або поза очі).
З метою діагностики дрібних сторонніх тіл в передньому відділі очі, в тому числі неметалічних (скло, камінь), застосовують бесскелетние рентгенографію по Фогту.
При зяючих ранах рогівки, коли накладення протеза Комберг-Балтіна небезпечно, можна вдатися до маркування лімба висмутовой кашкою (рентгенконтрастною) або центру рогівки металевим зондом.
Більш точну інформацію про локалізацію сторонніх тіл в прикордонній зоні (щодо оболонок ока), а також про їх розташування може дати комп'ютерна томографія. Мінімальний розмір уламка металу, який може бути виявлений за допомогою томографії, становить 0,2 0,3 мм, а скла 0,5 мм. Для уточнення локалізації при обстеженні хворого, а також під час операції застосовують додаткові методи: ультразвукову і електронну локацію, трансіллюмінація і ретробульбарную діафаноскопію.
Першу допомогу в разі проникаючого поранення ока повинен вміти надати лікар будь-якої спеціальності. Потрібно закапати в кон'юнктивальний мішок дезінфікуючі краплі, накласти бінокулярну пов'язку. Обов'язково вводять антибіотики широкого спектру дії, правцевий анатоксин (0,5 мл) внутрішньом'язово, якщо є необхідність протиправцеву сироватку по Безредке.
Після надання першої допомоги, хворого слід негайно відправити до спеціалізованого очної стаціонар, бажано травматологічного профілю (очної травматологічний центр). Транспортувати хворого потрібно в горизонтальному положенні.
Лікування проникаючих поранень ока включає хірургічну обробку ран очного яблука, яку проводять під мікроскопом із застосуванням мікрохірургічного інструментарію. Основне завдання офтальмохірурга досягти максимально можливого відновлення анатомо-фізіологічних взаємин структур очі і надійно герметизувати рану.
Хірургічну обробку проникаючих травм очі слід провести якомога раніше. Вона може бути простою, комбінованої або реконструктивної.
Після місцевого або загального знеболювання видаляють сторонні частини, які забруднюють рану, і зрошують її розчином антибіотика. Герметизують рану накладенням безперервного або вузлових швів до повної адаптації країв рани. Для ран рогівки використовують нейлон товщиною 10/0, склери 8/0. Накладення швів сприяє відновленню тургору очі і загоєнню рани первинним натягом. Великі рани рогівки неправильної форми, з рваними краями, коли шви не в змозі забезпечити надійної герметизації, додатково зміцнюють пошаровим пересадкою рогівки (за методом Н.А. Пучківської). При роговичной рані з дефектом тканини показана комбінована пошарово-наскрізна кератопластика двома трансплантатами: дефект тканини закривають наскрізним трансплантатом, який фіксують 2-4 вузловими швами, а зверху нього накладають пошарове рогівковий трансплантат, який повністю накриває пошкоджену поверхню рогівки, і фіксують його швами до склери близько лімба.
При проникаючих пораненнях очного яблука в рану часто випадає райдужка, рідше кришталикові маси і склоподібне тіло. У зв'язку з небезпекою проникнення інфекції в порожнину ока випала райдужку раніше відрізали. Останнім часом тактика лікування таких ран змінилася: протягом 1-2 діб після поранення (очистивши рану від забруднення і окропивши її антибіотиками) випала райдужку, обережно вправляють шпателем, після чого рану рогівки фіксують швами.
Впровадження сучасної мікрохірургічної техніки, інструментарію, апаратури дало можливість повністю переглянути тактику офтальмохірурга при лікуванні проникаючих ушкоджень очі: в даний час здійснюють одномоментну і повну обробку всіх уражених тканин (так звана оптико-реконструктивна хірургія).
Разом з накладенням швів на рану рогівки або склери, за показаннями видаляють чужорідне тіло, виконують пластику пошкодженої райдужки, екстракцію катаракти, вітректомія, імплантацію ІОЛ.
При підозрі на наскрізне поранення ока, після обробки вхідного отвору здійснюють ревізію склери, при виявленні вихідного отвору накладають склеральний шви і проводять діатермо- або кріокоагуляції склери навколо рани (з метою профілактики відшарування сітківки). Якщо чужорідне тіло розташоване поза очі, його, в міру можливості, видаляють з метою уникнення в подальшому абсцедирования.
Тактика офтальмохірурга при проникаючих пораненнях з внутрішньоочним стороннім тілом залежить від його локалізації, характеру, розмірів і магнітних властивостей. Останні з'ясовують за допомогою спеціальних приладів електронних локаторів. Магнітні чужорідні тіла видаляють ургентно будь-яким магнітом, краще малогабаритним магнітом з кобальт-самариевой сплаву, який дає можливість виконувати операцію на мікрохірургічному рівні.
Існує 3 способи видалення сторонніх тіл з кута передньої камери або кришталика. Щоб уточнити локалізацію тел в кутку передньої камери (особливо амагнітних наприклад, скла), перед операцією обов'язково проводять гоніоскопію.
Для видалення стороннього тіла відокремлюють кон'юнктиву від лімба і роблять пошарове рогівки-склеральний розріз в області лімба з утворенням козирка. Якщо чужорідне тіло розташоване в задній камері, використовують такий же підхід, але над тілом здійснюють ірідектомію, а потім виводять його з задньої камери через Колобов райдужки за допомогою магніту.
Іноді потрапляння стороннього тіла в кришталик майже не порушує його прозорості, не викликає зниження гостроти зору. Однак магнітні сторонні предмети потрібно терміново видаляти, незважаючи на ризик прогресування помутніння кришталика, оскільки згодом неодмінно розвинеться повна травматична катаракта. Мале магнітне стороннє тіло, розташоване в прозорому кришталику, слід вивести з ранової каналу без нанесення додаткової травми капсулі кришталика (в ранні терміни через вхідний отвір в рогівці і капсулі кришталика). Після його видалення розріз в капсулі прикривають райдужною оболонкою, яка запобігає подальше помутніння кришталика. Якщо чужорідне тіло в кришталику велике і є значне пошкодження капсули, ускладнене набуханием кришталикових мас, стороннє тіло видаляють з одночасною екстракцією травматичної катаракти.
Більшість сторонніх тіл, розташованих близько до оболонок ока (до 16-18 мм від лімба) видаляють з ока діасклерально, відповідно до місця їх локалізації. При цьому для уточнення розташування чужорідного тіла вже на операційному столі вдаються до додаткових методів (ультразвукова діагностика із застосуванням волоконної оптики, склеральну магнітна проба).
У разі локалізації стороннього тіла далі від оболонок (від 18 мм і більше від лімба) їх видаляють, тільки якщо оптичні середовища ока прозорі. При митних середовищах раціональним буде спочатку відновити їх прозорість шляхом видалення мутного кришталика (ленсектомія) або склоподібного тіла (вітректомія). Потім офтальмоскопически уточнюють розташування чужорідного тіла в задньому відділі ока і за допомогою офтальмоскопической магнітної проби з'ясовують його магнітні властивості і ступінь рухливості. При проведенні проби лікар офтальмоскопірует чужорідне тіло, а асистент підносить до ока хворого магніт. Під дією магнітного поля відбувається зміщення магнітного тіла в напрямку до магніту (позитивна магнітна проба); якщо зміщення немає зовсім (негативна проба), то це означає, що магнітне тіло міцно фіксоване або вколочена в оболонки ока, або воно немагнітні.
Рухливі магнітні сторонні тіла видаляють з заднього відділу ока через діасклеральний розріз в плоскій частині циліарного тіла шляхом трансвітреальной підведення наконечника магніту до чужорідного тіла.
При фіксованих магнітних сторонніх тілах спочатку проводять курс лікування фібринолізином (вводять парабульбарно) в поєднанні з магнітними тракції (протягом 2-10 днів), що веде до лізису фібрину, відділенню чужорідного тіла від оболонок і переміщенню його в передній відділ склоподібного тіла, звідки його видаляють діасклерально через плоску частину циліарного тіла. З метою профілактики відшарування сітківки після трансвітреальной видалення стороннього тіла здійснюють фотокоагуляцію сітківки.
Видалення амагнітних сторонніх тіл з порожнини очі значно складніше. Застосовують спеціальні цангові пінцети з зуммерного сигналізацією (включається при наближенні або контакті з металевим стороннім тілом), ендоскопи та вітреоскопи з волоконної оптикою; амагнітние металеві чужорідні тіла видаляють під контролем стереорентгеноскопіі.
Ускладнення в результаті перебування стороннього тіла в оці
У випадках, коли металеві осколки з якої-небудь причини не видалені з ока, можуть виникнути важкі ускладнення в результаті поступового окислення металу і проникнення оксидів в тканини ока (металлоз). Металлоз проявляється в різні терміни після проникнення осколка в порожнину ока - від декількох тижнів до декількох місяців, іноді навіть років. Крім розвитку характерних клінічних ознак, для ранньої діагностики металлоза величезне значення мають електрофізіологічні дослідження ока.
Сидероз. Осколки, які містять в своєму складі залізо, при окисленні викликають розвиток сидероз. У разі тривалого перебування осколка в оці виражений сидероз трапляється в 22% випадків (Р.А. Гундорова, 1986). Сутність його полягає в поступовому розчиненні чужорідного тіла і додаткового захисту тканин ока неорганічними і органічними сполуками заліза. Перші ознаки сидероз (зміна кольору райдужки, яка набуває іржавий відтінок; плями іржавого кольору на епітелії передньої капсули кришталика) можна виявити через кілька місяців після травми. Згодом реакція зіниці на світло стає млявою. Відкладання солей заліза в сітківці викликає гемералопія, розвивається токсична ретинопатія, потім - нейроретинопатия. Під час дослідження картина очного дна схожа на картину пігментної дегенерації сітківки. На пізніх стадіях в центральних відділах очного дна визначають великі білі атрофічні вогнища, диск зорового нерва стає іржавого кольору. Ці явища здатні приводити до повної сліпоти, рецидивирующему іридоциклітах або абсолютної вторинної глаукоми.
Халькоз. Не видалені своєчасно з ока мідні осколки викликають розвиток халькоза відкладання в тканинах ока оксидів міді. Протягом перших місяців після травми у 65% хворих виявляються початкові зміни в передньому відділі очі. Відкладання солей міді в кришталику призводить до мідної катаракті: освіта жовтувато-зелених помутнінь у вигляді квітучого соняшнику. Якщо мідний уламок потрапив в склоподібне тіло, то воно швидко стає мутним, з'являються білі нитки і плівки, оточені зеленою або помаранчевої масою. Відбувається нерівномірний розрідження склоподібного тіла з подальшим утворенням сполучнотканинних швартується і тяжів. Навколо осколка завжди відбувається запальний процес, з'являється зона асептичного нагноєння. Тканина тут швидко розплавляється, утворюється абсцес, і виникають умови для переміщення осколка. Халькоз здатний викликати іридоцикліт і вторинну глаукому (в результаті просочування райдужної оболонки і облітерації кута передньої камери).
Клінічно виражений халькоз сітківки трапляється вкрай рідко. Зміни локалізуються переважно в області жовтої плями у вигляді окремих вогнищ різної величини і форми, з металевим блиском (колір варіює від жовтуватого до мідно-червоного), які утворюють вінець. Іноді вони розташовуються навколо центральної ямки рядами. Мідні чужорідні тіла часто викликають атрофію очі.
Лікування металлоза. Найбільш ефективним методом профілактики є раннє хірургічне видалення стороннього тіла. Якщо видалення осколка неможливо, призначають терапію, спрямовану на зменшення явищ металлоза. Для лікування сидероз застосовують 5% розчин унітіолу (антидот важких металів) у вигляді інстиляцій, субкон'юнктивальних (по 0,2 мл) або внутрішньом'язових ін'єкцій по схемі (Г.Р. дамби, 1965); ретинол, струми індукції високої частоти. При лікуванні халькоза використовують 5% розчин тіосульфату натрію - инстиляции, внутрішньовенне введення, ванночки, мазі, іонізацію з негативного полюса (В.І. Алексєєва, Л.Я. Шершевского, 1965), можна з попередньої діатермією; є дані про ефективне застосування ретинолу і унітіолу. З метою зменшення явищ сидероз і халькоза доцільно призначення розсмоктуючутерапії.