Дія променевої терапії на загоєння ран
Іонізуюче випромінювання впливає на всі стадії загоєння ран. Дія його залежить від опромінюється, сумарної дози і тривалості опромінення. Рани на облученной раніше шкірі гояться повільніше в силу змін в самих тканинах і їх кровопостачанні. Дія ж опромінення на загоюються рану буде залежати від того, на якій стадії знаходилося загоєння на момент опромінення. Об'єктом впливу служать клітини запалення і фібробласти.
Порушення загоєння рани на облученной шкірі прямо пропорційно дозі опромінення, Ефект опромінення обумовлений пошкодженням фібробластів, у яких порушуються як функції, так і здатність до проліферації.
Послаблюється реакція фібробластів на хемотаксис і фактори росту. Зменшується експресія гена, відповідального за синтез і позаклітинне дозрівання колагену. Є дані на користь того, що порушення дозрівання колагену пов'язано зі зміною експресії ТФР-yS. Клінічно це виражається в помітному зниженні еластичності рани і високий ризик її зяяння. Дослідження міцності ран на облученной шкірі показало, що найбільша загроза зяяння рани відзначається через 3-4 тижні. після її нанесення. Згодом же міцність таких ран наближається до такої на неопромінених шкірі.
В області опромінення виникають також незворотні зміни судин. Ранні зміни полягають в підвищеній проникності судин, пізні - в уповільненні кровотоку, закупорці просвіту і набряку стінок судин. В результаті погіршується кровопостачання облученной області, що призводить до склерозу шкіри і підшкірної клітковини і зниження еластичності шкіри. Погане кровопостачання також сприяє приєднанню інфекції і порушує доступ моноцитів і фібробластів, необхідних для загоєння рани. Рани на облученной шкірі повільніше загоюються, частіше виникає їх зяяння, і частіше потрібна пересадка шкіри. Донорська шкіра погано приживається, а пластика не допомагає, особливо якщо шкірні клапті викроюються з тканин, також потрапили під опромінення.
Вплив опромінення на загоюються рану визначається в першу чергу його тривалістю. Опромінення на ранніх стадіях загоєння порушує проліферацію, міграцію і активацію фібробластів, що веде до зниження утворення колагену і перехресних зшивок. Все це знижує еластичність рани і призводить до її зяяння. Якщо ж опромінення має місце пізніше - на 3-4-му тижні після нанесення рани, ймовірність ускладнень набагато нижче. Принаймні одне дослідження показує, що якщо опромінення проводиться хоча б через 5-8 діб після нанесення рани, а не відразу, то кількість ускладнень при загоєнні такої рани наближається до такого для нормальної шкіри.
Іншими словами, 5-8 добу досить, щоб минути критичний термін, необхідний для синтезу колагену і утворення поперечних зшивок. Проте навіть в цьому випадку опромінення може порушувати утворення нових судин, що в результаті призведе до пізніх ускладнень у вигляді атрофії шкіри, стяжения рубця і фіброзу. Імовірність цих ускладнень, мабуть, залежить від дози, тому вони частіше зустрічаються після високодозової опромінення і рідше - при опроміненні малими дозами, використовуваному для лікування доброякісних новоутворень.
Дія променевої терапії на гіпертрофічні і келоїдні рубці
Вважається, що променева терапія знижує ризик рецидиву келоїдних рубців і сприяє їх зменшення, обертаючи назад ті гістопатологічні зміни, які призводять до формування келоїдних і гіпертрофічних рубців.
У келоїдних і гіпертрофічних рубцях підвищені проліферація фібробластів і синтез колагену I типу. Крім того, в келоїдних рубцях підвищена активація фібробластів у відповідь на дію чинників зростання. Дослідження показали, що опромінення нормальних ран в стадії запалення знижує здатність фібробластів до проліферації.
Таким чином, променева терапія найбільш ефективна в 1-2-у добу після висічення келоїдних рубців. Точно так же в фібробластах здорових тканин під дією опромінення послаблюється синтез колагену, активація і хемотаксис під дією факторів росту. Опромінення сприяє і апоптозу частини популяції фібробластів, знижуючи тим самим кількість клітин, здатних до проліферації і синтезу колагену.
Ще один можливий механізм, що пояснює профілактичну дію опромінення на доброякісні новоутворення, полягає в схильності моноцитів до викликаного опроміненням апоптозу. Зниження популяції моноцитів на початку стадії запалення порушує індукцію факторами зростання міграції, активації і проліферації фібробластів. Доказом цього є успішний результат променевої терапії, яка призначається незабаром після висічення рубця (рис. 5.6).
Мал. 5.6. Мішені променевої терапії при загоєнні рани. Іонізуюче випромінювання впливає на різні мішені: запускає апоптоз в клітинах запалення, порушує функцію і здатність до проліферації фібробластів
Результати клінічних досліджень
Ефективності променевої терапії після видалення келоїдних рубців присвячено всього одне рандомізоване дослідження. У дослідженні брав участь 31 пацієнт, який перебуває на лікуванні в медичному центрі «Бет Ізраїль». У всіх пацієнтів, яким було виконано висічення келоїдних рубців, діагноз був підтверджений гістологічно.
Випробовуваних розділили на дві групи, одна з яких отримувала ін'єкції глюокортікоідов, а інша - променеву терапію післяопераційної рани. Дослідження завершили 28 учасників. З 16 пацієнтів, пролікованих променевою терапією, тільки у 2 (12,5%) відзначений рецидив келоїдних рубців. З 12 пацієнтів, які отримували ін'єкції глюкокортикоїдів, рецидиви виникли у 4 (33%). Через невеликої вибірки випробовуваних, ці результати не можуть вважатися статистично значимими.
Решта дослідження ефективності променевої терапії для профілактики рецидивів келоїдних рубців - ретроспективні, і більшість з них проводилося лише одним дослідницьким центром. Деякі результати цих досліджень наведені в табл. 5.2. В одному з них Inalsingh і співавт. проводили променеву терапію 501 пацієнтові, проте склад групи був неоднорідним: одним пацієнтам було проведено висічення рубців до початку променевої терапії, іншим - ні. Всі учасники отримували дозу 4 Гр на місяць за 1-5 сеансів. У 76% пацієнтів келоїдні рубці не поновлювалися протягом 2 років спостереження.
Таблиця 5.2. Дані клінічних досліджень ефективності променевої терапії для профілактики рецидивів келоїдних рубців
Найбільш ефективна, на їхню думку, доза 12 Гр, що отримується пацієнтом протягом 3 сеансів, причому перший сеанс повинен бути призначений відразу після висічення рубця. В даний час це одна з найпопулярніших схем фракціонування.
Дослідження Lo стосувалося лікування 354 келоїдних рубців у 199 пацієнтів. Одноразовій обробці / З-випромінюванням піддали 174 келоїдних рубця. Опромінення проводилося після висічення рубців. При дозі 9 Гр і подальше спостереження протягом 35 міс. рецидивів не відмічено в середньому у 82% пацієнтів. Серед 63 пацієнтів, які отримували променеву терапію до висічення рубців, рецидивів було значно більше, проте зростання рубців не поновляться в 48% випадків.
Одне з найбільш тривалих спостережень ефективності променевої терапії при келоїдних рубцях - дослідження Kovalic і співавт. яке тривало 9,75 року. У дослідженні враховувалися результати опромінення 113 рубців (після видалення) у 75 пацієнтів. Лікування проводилося за найпоширенішою схемою - сумарна доза 12 Гр, розділена на 3 сеансу. Зростання рубці не відновився у 73% пацієнтів навіть при наявності таких факторів ризику, як довжина рубця більше 2 см, чоловіча стать і попереднє лікування Ускладнень не було.
Decker R. Wilson L.