Шкірні рубці, як неминучий наслідок будь-якої відкритої травми або операції, складають одну з серйозних проблем пластичної хірургії, так як залишаються на все життя і в багатьох випадках створюють помітний косметичний дефект.
У естетичної хірургії пацієнти часто пред'являють претензії до якості рубців, і саме потенційні рубці нерідко є підставою для відмови від оперативного втручання, а рубці реальні -для його виконання. Ось чому для пластичного хірурга вкрай важливо знати, які рубці можуть виникнути після тієї чи іншої операції, і чи можна поліпшити вигляд рубців вже існуючих.
Класифікація рубців
Схема 40.1.1. Класифікація рубців.
За своїм виглядом рубці діляться на глибокі (внутрішні) і поверхневі (шкірні).
Типи шкірних рубців
Нормо-і атрофпческне рубці є результатом нормо-або гіпоергіческой реакції сполучної тканини на травму, з одного боку, і щодо сприятливих умов загоєння рани - з іншого. За клінічної характеристиці це - оптимальні рубці, які практично не змінюють загальний рельєф поверхні шкіри, мають блідий колір, нормальну або знижену чутливість і близьку до нормальних тканин еластичність.
Атрофічні рубці відрізняються від іормотрофіческіх насамперед своїм розташуванням нижче рівня навколишньої шкіри і меншою товщиною. При невеликій ширині рубця різниця між нормо-і атрофічним рубцем трудноопределімую.
Гіпертрофічні рубці є виступаючу над рівнем навколишньої шкіри зрілу сполучну тканину, яка покрита шаром епідермісу. Освіта гіпертрофічних рубців є наслідком впливу двох основних факторів: 1) надлишкової (гіперергічсской) реакції сполучної тканини на травму, 2) щодо несприятливих умов загоєння рани.
Серед останніх провідну роль відіграє поздовжнє розтягання рубця переважно імпульсного характеру, яке супроводжується гіперпродукцією в тканинах волокнистих структур, орієнтованих в напрямку дії домінуючої сили.
На відміну від келоїдних гіпертрофічні рубці не містять вогнищ незрілої сполучної тканини і не здатні до швидкого зростання.
Келоїдні рубці. Келоїд (від грец. - пухлина або кпко- рубець і etdrja - подібний) - рубцовообразная, ізольована пухлина, яка розвивається мимовільно на незміненій шкірі або виникає на місці травматичних ушкоджень. Освіта келоїдних рубців є відображенням збоченій реакції тканин на травму; вони, як правило, виникають на тлі знижених показників загального та тканинного імунітету.
Келоїдні рубці характеризуються морфологічними ознаками, які можна розділити на нормальні і патологічні.
До перших відносяться ознаки, властиві нормальної тканини: закономірна послідовність диференціювання фібробластів, стабільність молекулярної будови колагенових фібрил. Друга група ознак відображає патоморфологічні особливості сполучної тканини тільки келоїдних рубців: велике число активних фібробластів, в тому числі гігантські клітинні форми; редукція капілярів; наявність полібластов в сполучної тканини; мукоїдне набухання колагенових волокон; відсутність еластинових волокон; відсутність плазматичних клітин в периваскулярних інфільтратах; менше, ніж в звичайних рубцях, кількість огрядних клітин і судин.
Келоїдні рубці мають пружну консистенцію, нерівну, злегка зморшкувату поверхню. По краях рубця епідерміс потовщується і розростається у вигляді акантоза, але ніколи не відшаровується і не лущиться. Основною клінічною характеристикою келоїдних рубців є здатність до постійного, то повільного, то, навпаки, швидкому зростанню. В результаті цього обсяг зовнішньої (що підноситься над поверхнею шкіри) частини рубця може в кілька разів перевищити обсяг внутрикожной його частини.
Незважаючи на те, що освіта келоїдних рубців є наслідком порушень загального характеру, місцеві умови також певною мірою впливають на його розвиток. У той же час в деяких випадках прямого зв'язку між місцевими умовами і келоїдних рубцем може і не бути. Класичним прикладом цього є келоїдні рубці, які утворюються після перфорації тканин мочки вушної раковини для носіння прикрас.
Форма шкірних рубців
Найбільш часто зустрічаються рубці лінійної і дугоподібної форми. Нерідко спостерігаються фігурні рубці, правильна форма яких характерна для післяопераційних рубців, а неправильна - для посттравматичних.
Зигзагоподібний рубець майже завжди є результатом хірургічної операції. Площинні рубці відрізняються тим, що вони займають велику площу і виникають при великих ураженнях тканин. Дуже часто рубці мають змішану форму, яка може бути самої вигадливої.
Чутливість шкірних рубців
У ранньому післяопераційному періоді чутливість рубців знижена і поступово відновлюється в міру дозрівання рубцевої тканини. Так, на 2-3-му місяці молода рубцева тканина містить невелику кількість врослого в неї нервових волокон, тому рубець малочувствителен. Надалі кількість нервових волокон в рубці збільшується, а його чутливість поліпшується. Чутливість рубця індивідуальна і багато в чому залежить від його товщини.
Значну проблему становлять рубці з підвищеною чутливістю і особливо болючі рубці. Їх утворення пов'язане з підвищеною індивідуальною чутливістю нервових волокон до травми і збоченій чутливістю пошкоджених нервових закінчень, що закінчуються в рубцевої тканини. Можливі такі основні варіанти формування хворобливого рубця.
Освіта відносно великою болючою невроми (невром) безпосередньо в шкірному рубці або в безпосередній близькості від нього при пошкодженні щодо великих гілок шкірних нервів. Такі хворобливі невроми можуть бути ідентифіковані і переміщені в ненавантажуваних зону.
Хвороблива чутливість рубця. В її основі лежить не стільки освіту в межах рубцевої тканини чутливих мікроневром, скільки розвиток нейродистрофічного синдрому. В цьому випадку спроби хірургічного лікування, як правило, неефективні і навіть можуть збільшити страждання пацієнта, так як кожен новий рубець збільшує зону роздратування.
Вплив шкірних рубців на функцію
Часто рубці обмежують руху різних частин тіла людини, що відбувається при їх розташуванні в анатомічних зонах, що піддаються значного розтягування.
Так, рубці, що проходять паралельно довгій осі кінцівки на рівні великих суглобів, що мають значний обсяг рухів, схильні до гіпертрофії, що часто призводить до обмеження рухів і є підставою для операції. Така ж картина нерідко розвивається на передній поверхні шиї, на обличчі. Особливо чутливі до рубців тканини століття, де помилки хірургів часто неможливо усунути повністю.
Естетична характеристика шкірних рубців
Естетична характеристика рубця переважно суб'єктивна, так як однакові з вигляду рубці можуть абсолютно влаштовувати одну людину і викликати депресивний стан у іншого. З іншого боку, це поняття об'єктивне, так як може бути оцінений за допомогою об'єктивних критеріїв. До останніх відноситься перш за все те, наскільки рубець помітний для оточуючих і в якій мірі він змінює сприйняття контурів особи (тіла, кінцівки). З цієї точки зору, все рубці можна умовно розділити на естетично прийнятні і естетично неприйнятні.
Естетичне прийнятні рубці можуть бути розділені на приховані (непомітні) і малопомітні. Приховані рубці розташовані таким чином, що вони практично непомітні, особливо для непрофесійного погляду, і можуть бути виявлені лише при детальному огляді (в межах волосистої частини голови, в природних складках шкіри, за козелком вушної раковини, на її задній поверхні і т. Д. ).
Від прихованих малопомітні рубці відрізняються мінімальними розмірами (точкові і невеликі нормо-і атрофічні рубці) і своїм розташуванням (на стегнах і животі в межах зони «плавок», на стопі, долонній поверхні кисті і в інших анатомічних зонах).
Так, об'єктивно «неестетичними» є рубці значних довжини і ширини, гіпертрофічного і келоїдна типів, розташовані на відкритих ділянках тіла і особливо на обличчі. У той же час навіть приховані рубці можуть не влаштовувати пацієнтів з підвищеними вимогами.
Ось чому виключно важливу роль в роботі пластичного хірурга грає детальне інформування пацієнта про характер майбутніх рубців.
У цій інформації важливо підкреслити такі положення:
1) утворення рубців - це невід'ємний наслідок будь-якої хірургічної операції;
2) утворився на тілі рубець залишається на все життя;
3) у багатьох, але далеко не у всіх випадках якість рубців можна поліпшити в тій чи іншій мірі, проте нерідко зробити це неможливо;
4) якість майбутніх рубців не може бути передбачене абсолютно точно, так як воно залежить не тільки від мистецтва хірурга, але і від індивідуальних особливостей реакції організму пацієнта на травму.
У зв'язку з цим важливу роль відіграє передопераційне обстеження пацієнта, у якого потрібно поцікавитися, чи були у нього в минулому будь-які операції або травми. Наявність у пацієнта нормо-або атрофічних рубців свідчить про нормальної реакції його тканин на травму. Гіпертрофічні і особливо келоїдні рубці можуть бути вагомою підставою для відмови від косметичних операцій.
Якщо ж пацієнт не був протягом свого життя оперований і на його тілі взагалі немає рубців, то прогнозувати їх характер в майбутньому слід дуже обережно. У цьому випадку пацієнт повинен бути попереджений (в тому числі і в письмовій формі) про те, що освіта гіпертрофічних і навіть келоїдних рубців теоретично можливо, хоча практично зустрічається виключно рідко. Прямим, хоча і не абсолютним свідченням нормергіческіх реакції тканин на травму може бути відсутність келоїдних рубців в проколотих мочках вух.
Наступним етапом інформування потенційних пацієнтів є коротка характеристика рубців, зазвичай утворюються після конкретної операції.
В.І. Архангельський, В.Ф. Кирилов
Важливу роль у створенні сприятливих умов для перебігу раневого процесу грає дренування ран. Воно здійснюється не завжди, а показання до цієї процедури визначає хірург. За сучасними уявленнями дренування рани в залежності від його виду повинно забезпечувати:
Приватні показники рубців
Найбільш важливі приватні характеристики рубців описані в літературі, і їх основні критерії представлені в таблиці 1. Локалізація рубця грає найважливішу роль в оцінці його характеристик. Перш за все, розташування естетичного недоліку (дефекту), створюваного рубцем, багато в чому визначає рівень ег.
Хірургічне лікування рубців. Короткий опис методики
Головне - це попередити появу косметично невдалого рубця. Повне відновлення шкіри, як до пошкодження, неможливо, зате можна ретельно спланувати операційні розрізи, що значно зменшує ймовірність появи рубців, які можуть зажадати додаткового лікування. Ще один.