Л.А. Гераскина
кандидат медичних наук, невролог
ГУ НДІ неврології РАМН
А.В. Фонякін
доктор медичних наук, кардіолог
ГУ НДІ неврології РАМН
Вчора населення нашої країни вже досить добре поінформоване про наслідки інсульту. Порушення рухів, рівноваги, що утрудняють, а часом і повністю виключають можливість ходьби, розлади мови і багато інших проблем часто позбавляють людину незалежності в повсякденному житті. Однак серйозно замислюватися про небезпеку цього грізного захворювання найчастіше починають тільки після того, як катастрофа вже сталася. У переважній більшості випадків інсульт - це мозковий ускладнення найбільш поширених серцево-судинних захворювань, перш за все артеріальної гіпертонії (АГ) і атеросклерозу. Причому нелікована АГ сама по собі прискорює розвиток атеросклерозу і ускладнює його перебіг. АГ є у 40% дорослого населення Росії, з яких половина не знає про свою недугу, а правильно лікуються не більше 10-15% пацієнтів. Сьогодні АГ розглядається як один з основних факторів ризику інсульту, активний вплив на який може значно поліпшити прогноз життя. Давно відомо, що тривале регулярне лікування АГ вдвічі знижує ймовірність інсульту і інфаркту міокарда. Нормальним вважається АТ нижче 140/90 мм рт. ст. Ще краще, якщо АТ буде 110-120 / 70-80 мм рт. ст. Зниження АТ навіть на 12/5 мм рт. ст. супроводжується зменшенням ризику інсульту на 38%.
Що ж необхідно робити, щоб уникнути інсульту? По-перше, потрібно вимірювати артеріальний тиск. При виявленні підвищених значень (140/90 мм рт. Ст. І більше) треба звернутися до лікаря, який визначить напрями індивідуального лікування. Важливе значення для нормалізації підвищеного артеріального тиску мають немедикаментозні методи. Серед них - відмова від куріння, зловживання алкоголем, нормалізація маси тіла, обмеження споживання солі.
Якщо цих заходів виявляється недостатньо або є певні умови (супутні захворювання серця, цукровий діабет, зберігається високий артеріальний тиск), лікарем призначаються спеціальні антигіпертензивні препарати. Важливо розуміти, що ці ліки потрібні не для того, щоб "знизити артеріальний тиск", а щоб запобігти його підвищення. Причому утримувати АТ на нормальному рівні потрібно протягом повних діб, щодня протягом усього подальшого життя.
Арсенал засобів, що використовуються для лікування АГ, надзвичайно широкий. Причому за останні два десятиліття перелік гіпотензивних засобів кардинально змінився. Сьогодні виділяють сім класів препаратів: діуретики, бета- і альфа-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), блокатори ангіотензинових рецепторів і агоністи імідазолінових рецепторів. Всі ці групи ліків знижують підвищений артеріальний тиск за допомогою впливу на різні механізми. Однак сучасний підхід визначає основну мету антигіпертензивної терапії не тільки як стабільну нормалізацію рівня артеріального тиску, а перш за все як запобігання серйозних ускладнень АГ: інсульту, інфаркту міокарда і пов'язаної з ними смерті. Досягти цього вдається завдяки наявності у сучасних препаратів особливих властивостей: вони перешкоджають розвитку патологічних змін в судинах і серці, а в разі їх наявності навіть викликають зворотний пpoцесс, тобто надають захисну (протективное) вплив на серцево-судинну систему.
При зіставленні результатів 28 проспективних клінічних досліджень, які включили 179122 пацієнтів і присвячених первинній профілактиці серцево-судинних ускладнень за допомогою антигіпертензивної терапії, було встановлено наступне: застосування препаратів різних класів (діуретики, бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи кальцію) викликає подібне зниження ризику інсульту і кардіальних подій. Це означає, що чільну роль в профілактиці ішемічної хвороби серця та інсульту грає власне зниження артеріального тиску. Разом з тим інгібітори АПФ мають перевагу щодо профілактики ішемічної хвороби серця, а антагоністи кальцію, в свою чергу, більш ефективно здійснюють профілактику інсульту.
Можливих механізмів, що визначають високу ефективність застосування антагоністів кальцію для профілактики інсульту, можна назвати кілька. Оскільки існує сильний зв'язок між підвищеним рівнем артеріального тиску і ризиком розвинена інсульту, одним з механізмів є виражену гіпотензивну дію препаратів даного класу. Дійсно, в проведених дослідженнях зниження АТ в процесі лікування антагоністами кальцію досягалося швидше і було більш вираженим, ніж при використанні препаратів інших класів. Додаткового позитивному дії щодо профілактики інсультів сприяла поява нового покоління антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду - таких як амлодипін (Норваск), а також особливих пролонгованих форм ліків, які мають значну тривалість дії після одноразового прийому, забезпечують рівномірне зниження АТ протягом доби і попереджають підвищення артеріального тиску в ранні ранкові години. Даний аспект є надзвичайно важливим, так як в цей час відзначається добовий пік розвитку серцево-судинних і мозкових ускладнень. Крім того, антагоністи кальцію останніх поколінь характеризуються значним зменшенням вираженості побічних явищ, зокрема схильності до набряків нижніх кінцівок. Протівоінсультная ефективність застосування антагоністів кальцію також може бути обумовлена і їх антисклеротичну дію. Так, в дослідженні ELSA застосування одного із сучасних представників цього класу (лацидипіну) приводило до статистично значимого зменшення (у порівнянні з бета-блокатором атенололом) прогресування атеросклерозу сонних артерій, причому антиатеросклеротическое дію антагоніста кальцію не було пов'язано з гіпотензивним ефектом. Крім антигіпертензивного ефекту, антагоністи кальцію мають також протиішемічну дію, що робить доцільним їх використання у хворих з ішемічною хворобою серця.
Нещодавно завершилося ще одне масштабне клінічне дослідження ефективності і безпеки тривалій антигіпертензивної терапії у хворих АГ, які мають високий ризик серцево-судинних ускладнень (ASCOT). Проводилось порівняння терапії, заснованої на застосуванні амлодипіну, і терапії, в основі якої був атенолол. Дослідження було зупинено достроково в зв'язку з виявленням вираженого переваги лікування амлодипіном щодо попередження всіх головних ускладнень АГ - інсульту та інфаркту міокарда.
Антагоністи кальцію відрізняються сприятливим метаболічним профілем. При тривалому застосуванні вони не мають негативного впливу на обмін ліпідів, вуглеводів, електролітів. Це особливо важливо, тому що антигіпертензивна терапія, по суті, є безстроковою, і дуже важливо, щоб вона була не тільки ефективною, але і безпечною.
Окремого обговорення заслуговує безпека антигіпертензивної терапії у осіб молодого віку. Проблема порушень потенції в останні роки привертає до себе значну увагу. Серед факторів ризику сексуальної дисфункції вагому роль відводять АГ і пов'язаним з нею судинних ускладнень. На жаль, ряд антигіпертензивних препаратів, захищаючи від підвищеного артеріального тиску, може викликати або кілька посилити сексуальні порушення. У популяції осіб, які страждають на АГ, відзначається збільшення частки чоловіків молодого і середнього віку, для яких збереження сексуального здоров'я має важливе значення. Один з постулатів медицини свідчить, що лікування не повинно бути важче самої хвороби. Іншими словами, лікування як мінімум не повинно погіршувати якість життя. Тому дуже цінним виявляється така властивість антагоністів кальцію, як індиферентність щодо сексуальної потенції. Більш того, покращуючи стан судинної стінки, здатність судин до розширення, ці препарати можуть поліпшити інтимне життя чоловіків. За результатами дослідження ASCOT, який довів високу ефективність і безпеку терапії, заснованої на амлодипін, Британська асоціація по АГ рекомендувала саме антагоністи кальцію в якості препаратів першого ряду для хворих молодше 55 років.
Однак не слід думати, що для лікування АГ повинні використовуватися тільки антагоністи кальцію. Насправді більшість пацієнтів потребує одночасному прийомі декількох антигіпертензивних препаратів. Таким чином вдається домогтися кращого контролю АТ при мінімізації побічних ефектів. Разом з тим, визначаючи оптимальну антигіпертензивну лікарську композицію для конкретного пацієнта, необхідно продумати і місце в ній антагоністів кальцію з урахуванням їх церебропротектівного дії і сприятливого загального терапевтичного профілю.
Такий індивідуальний підхід покращує прихильність пацієнта до лікування, що дуже важливо, так як "вилікувати" АГ неможливо, але можна ефективно лікувати це захворювання і уникнути такого небезпечного ускладнення, як інсульт.