Клінічні рекомендації
ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ У ВАГІТНИХ
(Частина 3)
Координатор проекту: професор, д.м.н. Ткачова О.М. (Москва)
Члени робочої групи: професор, д.м.н. Шифман Е.М. (Москва), д.м.н. Ляшко Е.С. (Москва), професор, д.м.н. Макаров О.В. (Москва), професор, д.м.н. Мішина І.Є. (Іваново), д.м.н. Барабашкіна А.В. (Володимир), доцент, к.м.н. Руніхіна Н.К. (Москва), доцент, к.м.н. Волкова Е.В. (Москва), м.н.с. Чухарева Н.А. (Москва).
АГ - артеріальна гіпертонія
АТ - артеріальний тиск
АКС - асоційовані клінічні стани
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АК - антагоністи кальцію
БРА - блокатори АТ 1 - рецепторів до ангіотензину II
ВНОК - Всеросійське наукове товариство кардіологів
ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я
ГБ - гіпертонічна хвороба
ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночка
ДАТ - діастолічний артеріальний тиск
ЕОГ - Європейське Співтовариство гіпертонії
ЕОК - Європейське Співтовариство кардіологів
ЗВУР - затримка внутрішньоутробного розвитку
іАПФ - інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
ІМТ - індекс маси тіла
ЛЗ - лікарські засоби
ОЦК - об'єм циркулюючої крові
ПОМ - ураження органів - мішеней
САД - систолічний артеріальний тиск
ДМАТ - добове моніторування артеріального тиску
ССЗ - серцево-судинні захворювання
ТІМ - товщина комплексу інтима-медіа
ТТГ - тиреотропний гормон
ФР - фактори ризику
ХНН - хронічна ниркова недостатність
ХС ЛПВЩ - холестерин ліпопротеїнів високої щільності
ХС ЛПНЩ - холестерин ліпопротеїнів низької щільності
ЧСС - частота серцевих скорочень
АСО G - American College of Obstetricians and Gynecologists (Американське товариство акушерів і гінекологів)
CHSCC - Canadian Hypertension Society Consensus Conference (Канадське товариство гіпертензії)
HELLP- синдром - hemolysis elevated liver enzymes and low platelets syndrom (гемоліз. Збільшення активності печінкових ферментів і тромбоцитопенія)
FDA - Food and Drug Administration (Управління з контролю якості харчових продуктів і ліків США)
JNC 7 - Сьомий доповідь експертів Об'єднаного Національного комітету США з профілактики, діагностики, оцінки та лікування підвищеного артеріального тиску
SOGC - Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (Канадське товариство акушерів і гінекологів)
SOMANZ - Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand (Товариство акушерів-гінекологів Австралії і Нової Зеландії)
7. Антигіпертензивна терапія в період лактації
У післяпологовому періоді стан матері з АГ може погіршитися. Протягом перших 5 днів після пологів на тлі фізіологічного збільшення ОЦК з'являється небезпека підвищення ДАТ більше 100 мм рт.ст.
У періоді після пологів слід виділити три різні клінічні ситуації, відповідно до яких вибирається тактика лікування АГ.
- Відмова від медикаментозної терапії при АГ без ПЗЗ, АКС і рівні АТ до 150/95 мм рт.ст. Лактація при цьому можлива.
- Низькодозований медикаментозна терапія при АГ без ПЗЗ, АКС і рівні АТ 150/95 - 179/109 мм рт.ст. що дозволяє продовжити годування грудьми. У цій ситуації цільових значень АТ, ймовірно, досягти не вдасться, проте загальний серцево-судинний ризик буде знижений.
- Антигіпертензивна терапія, в тому числі комбінована з д остіженіем цільового рівня артеріального тиску у пацієнтів з групи високого ризику (при АГ з ПОМ і / або АКС, при рівні АТ 180/110 і вище, цукровому діабеті, метаболічному синдромі) У цій ситуації необхідна відмова від годування грудьми.
При годуванні грудьми в більшості випадків можливе застосування тих лікарських засобів, які використовувалися і під час вагітності. Одночасно контролюється рівень артеріального тиску, при стійкій його нормалізації антигіпертензивна терапія припиняється.
Препарати антигіпертензивної дії, що застосовуються в період лактації, представлені в таблиці 15.
Застосування антигіпертензивних препаратів при лактації
Показаний при гиперальдостеронизме [143].
Примітка:
* Хоча не наводилося повідомлень про дихальних розладах, брадикардії і гіпоглікемії, у дітей, чиї матері отримували БАБ при лактації, необхідно проводити моніторинг стан дитини для ранньої діагностики можливої клініки, обумовленої блокадою адренорецепторів. Американська Академія педіатрів класифікує пропранолол, тимолол, надолол, окспреналол, лабеталол як сумісні з грудним вигодовуванням. Прийом метопрололу вважається сумісним з годуванням грудьми, хоча він накопичується в молоці; ацебуталол і атенолол не слід застосовувати у жінок, що годують.
** Можливе призначення при тяжкому перебігу АГ, в поєднанні з цукровим діабетом, захворюваннями нирок.
*** Застосування діуретиків (фуросеміду, гідрохлортіазиду і спіронолактону) може викликати зменшення утворення молока.
Факт годування грудьми має провідне значення при виборі препарату, проте в більшості випадків можливе застосування тих лікарських засобів, які використовувалися і до пологів. Одночасно контролюється рівень артеріального тиску, при стійкій нормалізації показників антигіпертензивна терапія припиняється.
У деяких випадках, протягом перших днів після пологів, виникає необхідність короткочасного призначення фуросеміду жінкам з ПЕ через небезпеку розвитку набряку легенів [140].
У післяпологовому періоді у жінок з зберігається АГ необхідно утриматися від застосування нестероїдних протизапальних препаратів через їх здатності підвищувати рівень артеріального тиску.
Адекватно спланованих досліджень по вивченню впливу на новонародженого антигіпертензивних препаратів, що застосовуються матір'ю, яка годує, не проводилося. Однак досить точно встановлені фармакокінетичні принципи, відповідно до яких відбувається розподіл лікарських препаратів в материнському молоці і вплив їх на дитину. При попаданні лікарського препарату з молоком в організм новонародженого вираженість його дії буде залежати від обсягу отриманого ним молока, тривалості інтервалу між прийомом матір'ю препарату і годуванням, від біодоступності препарату, а також від здатності організму дитини до його виведенню [141].
Виразність впливу метилдопи на організм дитини не велика. В цілому прийом препарату в період лактації вважається безпечним.
Виявлено, що атенолол і метопролол легко переходять в грудне молоко і концентруються в ньому. Лабеталол і пропроналол, навпаки, утримуватися в молоці в невеликих кількостях [142].
При прийомі діуретиків можливе зменшення кількості секретується молока. Антагоністи кальцію надходять в молоко, але, мабуть, не роблять значного негативно впливу на новонароджених дітей.
Виявлена в грудному молоці концентрація каптоприлу і еналаприлу мізерно мала. У зв'язку з цим експерти Американської академії педіатрії вважаю прийнятним застосування даних препаратів в період лактації [143]. Однак в даний час клінічних даних щодо застосування каптоприлу і еналаприлу в період лактації ще вкрай мало, тому слід уникати необгрунтованого призначення інгібіторів АП Ф годуючим матерям.
Блокатори рецепторів ангіотензінаII не рекомендовані для застосування у годуючих матерів.
Проведений нещодавно мета-аналіз продемонстрував істотне збільшення ризику розвитку АГ та серцево-судинних ускладнень у жінок, які перенесли важку ПЕ. Відносний ризик розвитку АГ в цій групі склав 3,7 через 14 років спостереження, ІХС - 2,16 через 11,7 років, інсульту - 1,81 через 10,4 років, смерті - 1,49 через 14,5 років [7 ].
Зв'язок АГ вагітних з високим ризиком ССЗ в подальшому житті можна пояснити спільністю важливих аспектів патофізіології ПЕ і ССЗ. Дослідниками наводяться докази, що у жінок з ПЕ в анамнезі раніше, ніж у їх ровесниць, виявляються такі чинники ризику ССЗ, як дисфункція ендотелію, інсулінорезистентність, дисліпідемія [147, 148, 149].
Таким чином, АГ вагітних може розглядатися як незалежний фактор ризику ССЗ. Факт асоціації АГ вагітних з підвищенням ризику ССЗ - важлива інформація для довгострокових стратегій охорони здоров'я.
Жінка, що перенесла в період вагітності гестаційну АГ або ПЕ, в зв'язку з підвищеним кардіоваскулярним ризиком повинна перебувати під наглядом. Необхідний контроль за вагою, рівнем артеріального тиску, показниками ліпідного, вуглеводного обмінів. Своєчасне виявлення серцево-судинної патології та призначення медикаментозної терапії дозволить поліпшити віддалений прогноз.
Відомо, що в даний час, на жаль, відсутня належна спадкоємність у веденні пацієнток, що мали АГ в період гестації. Крім того, у лікарів, і, відповідно, у самих пацієнток немає достатньої настороженості щодо того, що наявність АГ в період вагітності є чинником ризику розвитку серцево-судинних захворювань в подальшому житті. Разом з тим, пацієнтки, які мають в анамнезі АГ вагітних, а також їхні діти, вимагають протягом усього життя активного лікарського спостереження і, при необхідності, проведення профілактичних і лікувальних заходів. Необхідне створення системи наступності ведення пацієнток з АГ вагітних в анамнезі між службами допомоги при пологах, терапевтичної (дільничної) і кардіологічної.