Ультразвукове обстеження кульшових суглобів набуло широкого поширення в багатьох країнах. Метод і класифікація типів будови тазостегнових суглобів вперше розроблені австрійським ортопедом Рейнхардом Графом (Graf R.). І якщо раніше достатнім було підтвердження наявності або відсутності вивиху стегна, то в наш час вимоги до діагностики набагато підвищилися.
При сучасному розвитку діагностичної аппаратуриУЗІ тазостегнових суглобів представляється вигідною альтернативою рентгенівської діагностики у новонароджених, так як дозволяє оцінити хрящові структури, якими переважно представлений суглоб дитини перших місяців життя, а також м'язові і сполучнотканинні компоненти, уникаючи при цьому невиправданої променевого навантаження.
Крім зазначених очевидних переваг, ультразвукове дослідження дозволяє проводити функціональні проби в режимі реального часу (приведення стегна до живота з одночасною ротацією досередини, проби за методикою Barlow, Ortolani), проводити динамічне спостереження в ході лікування. При гарній організації обстеження та достатньої підготовленості персоналу на сонографірованіе одного суглоба йде не більше 1 хвилини.
Природжений вивих стегна займає 1-е місце серед причин дитячої інвалідності в структурі ортопедичної патології.
Найбільш оптимальний термін для проведення скринінгового дослідження - 4-6 тижнів життя. У цьому віці тазостегновий суглоб вже, в основному, сформований, а виявляються в цей період патологічні зміни в суглобах найкраще піддаються ортопедичної корекції, так як формування диспластичного суглоба ще не завершено (як показує практика - дисплазія тазостегнового суглоба в більшості випадків, супроводжується затримкою розвитку ядер окостеніння). Не останню роль відіграє те, що чим менше вік дитини, тим менше термін ортопедичного лікування і тим менше занепокоєння доставляє вимушене обмеження рухів самої дитини.
Показання до проведення дослідження.
Ускладнення вагітності.
тазове і сідничне передлежання плода
багатоплідна вагітність
маловоддя і тривалий безводний період
У дівчаток вроджений вивих стегна зустрічається в 5 разів частіше, ніж у хлопчиків. Формування вивиху стегна відбувається в останні місяці внутрішньоутробного життя під впливом несприятливих чинників. Із зовнішніх факторів слід вказати на тісне положення плоду в матці, що буває при маловодді, великому плоді, частіше у первісток і при сідничному передлежанні.
Клінічна нестабільність суглоба:
обмеження відведення стегна
асиметрія сідничних складок
симптоми симптоми "клацання" і "зісковзування"
високий м'язовий тонус у нижніх кінцівках
вкорочення кінцівки
При обстеженні сімей, в яких народжуються діти з вродженим вивихом стегна у батьків, братів і сестер виявляється ортопедична патологія: надмірна рухливість в суглобах верхніх і нижніх кінцівок, викривлення хребта, часті розтягнення зв'язок гомілковостопного суглоба, сплощення склепінь стоп. Все це говорить про спадкування слабкості зв'язкового-м'язового апарату.
Основоположним пунктом в методиці Графа є вивчення тазостегнового суглоба точно в середній його частині. Ультразвукове дослідження кульшових суглобів проводиться лінійним датчиком 5,0 або 7,5 МГц. Дитина укладається на бік, нога зігнута під кутом 20-30 градусів в тазостегновому суглобі, що дозволяє отримати кращий косий зріз. Зображення суглоба необхідно отримати якомога ближче до середньої лінії суглоба. Датчик встановлюється в проекції великого вертіла.
Тазостегновий суглоб утворений вертлюжної западиною і голівкою стегнової кістки. По колу вертлюжної западини (утворена клубової, сідничної і лобкової кістки, з'єднаними між собою у-образним хрящем) прикріплюється суглобова губа, яку часто називають ЛИМБУС. Хрящова частина голівки стегна слабо відображає ультразвукові хвилі, забезпечуючи вікно для дослідження вертлюжної западини.
Вертлужная западина складається з неоссіфіцірованного хряща, який візуалізується у вигляді зони зниженої ехогенності, обмеженою краями клубової і сідничної кісток.
Пунктами координат для проведених вимірювань є:
Нижній край клубової кістки в вертлюжної западині.
Нижній край клубової кістки - перша і найважливіша координата вимірювань. Він може бути відсутнім лише на сонограми з децентрірованность суглобами, коли датчик в пошуках змістилася головки стегнової кістки залишає середню частину кульшової западини. При обстеженні децентрованих суглобів принципово важливі не вимірювання кутів, а напрямок зміщення хрящової частини.
Ость клубової кістки в середній частині вертлюжної западини.
Друга за важливістю координата вимірювань це ость клубової кістки в середній частині вертлюжної западини. На сонограмі клубова кістка має чіткий паралельний краю датчика контур протягом щонайменше 1 см перед суглобової щілиною.
Кістковий еркер - місце переходу кісткової даху в крило клубової кістки.
Суглобова губа - складається з гіалінового хряща зниженою ехоплотності і невеликої кількості фібрінознохрящевой тканини більш високою ехогенності.
Зображення серединного зрізу головки стегна. має форму кулястого освіти зниженої ехогенності.
У віці 4 - 6 тижнів формуються ядра окостеніння головок стегнових кісток. Як правило, центр оссификации формується центрально, проте можливо його зміщення латерально або медіально від центру головки. Крім того, процес осифікації головок може бути асиметричним. На відміну від рентгенснімков ядро стегнової кістки на сонограмі не має діагностичної цінності, тому що воно розташовується часто поза центром головки.
Якщо хоча б одна з названих структур спотворена або відсутній, то діагностика стає неможливою, тому що досліджувані кісткові структури в вентральній частини вертлюжної западини розвинені слабше, а в дорзальной вони більш масивні. У міру зростання дитини кісткові краю вертлюжної западини і проксимальна частина стегна перешкоджають проникненню ультразвуку і візуалізуються як структури високої ехогенності.
Іноді в порожнині суглоба виявляється повітря в вигляді непостійних плям високої ехогенності, зникаючих при русі кінцівки, що розцінюється як нормальне явище.
Оцінка будови суглоба проводиться на основі визначення:
Коефіцієнта кісткового покриття головки стегнової кістки (ККП). У нормі становить 1/2 і більше.
Коефіцієнта хрящового покриття головки стегнової кістки (КХП). Визначає ступінь покриття головки хрящем. У нормі становить 2/3, іншими словами, Лимбус перекриває ядро окостеніння (середню третину головки) повністю або до половини.
Базової лінії. яка проходить по зовнішньому краю клубової кістки (в нормі перетинає головку стегна в середній третині, часто через зображення ядра окостеніння головки стегнової кістки).
Ацетабулярного (кісткової даху) лінії. яка проходить від нижньої точки кісткової частини даху вертлюжної западини (від зображення у-образного хряща) до її верхнього кістковому краю (виступу), при перетині з базовою лінією вона утворює кут альфа, що характеризує ступінь розвитку кісткової даху.
Інклінаціонной (хрящової даху) лінії - проходить від кісткового виступу по підставі хрящової частини даху вертлюжної западини - через медіальні відділи Лимбус, утворює кут бета, який характеризує розвиток хрящової даху.
Конвекситальной лінії. яка проектується на зовнішні відділи кісткової частини даху вертлюжної западини.
За методикою Graf на зображенні проводиться побудова кутів.
Кут Альфа. утворений лініями 1 і 2, характеризує ступінь розвитку вертлюжної западини (кісткової частини даху) і в нормі становить понад 60 градусів.
Кут Бета. служить для оцінки ступеня зміщення Лимбус у випадках децентрации головки стегнової кістки (для оцінки хрящової частини даху вертлюжної западини). У нормі кут не перевищує 55 градусів.
Кут Гамма. утворений лініями 1 і 4, служить оцінкою зміщення Лимбус у випадках децентрации головки стегнової кістки і в нормі становить понад 78 градусів.
Суглоб з такими кутовими показниками і значеннями коефіцієнтів вважається зрілим і характеризується як суглоб типу 1а.
Ультразвукові типи тазостегнових суглобів.
Тип 1а сформований (зрілий) тазостегновий суглоб характеризується наявністю загостреного кісткового виступу, при типі 1б-кістковий виступ згладжений.
Тип 2 визначається як несформований (незрілий) тазостегновий суглоб. Головка суглоба центрована, кістковий виступ округлий, кісткова частина даху схилу, хрящова частина даху широка. Кут Альфа становить 50-59 градусів, кут Бета становить 56-77 градусів. ККП і КХП 1/2.
У недоношених дітей і дітей до 3-х місяців такої суглоб можна вважати фізіологічно незрілим, диспластичность - тип 2а, що вимагає динамічного спостереження.
Після 3-х місяців життя подібна ультразвукова картина розцінюється як тип 2б і такі діти потребують відповідних лікувальних заходах.
Тип 2с, так званий предподвивіх. коли головка суглоба центрована, але хрящова частина недостатньо покриває її, кісткова частина даху закруглена. Кут Альфа становить 43-49 градусів, кут Бета> 77 градусів. При проведенні функціональних проб виявляється минуща децентрация головки стегнової кістки в межах вертлюжної западини. Можливо виявлення децентрации зі зміною кутових показників при зміні положення обстежуваного на спині / на боці. ККП і КХП складають 1/3.
Тип 3 - підвивих. характеризується ексцентрично розташованої голівкою суглоба, хрящова частина даху не визначається. Кут Альфа становить менше 43 градусів, кут Бета - понад 77 градусів, кісткова частина даху вертлюжної западини уплощена, у дітей старше 3-х місяців тривалий тиск головки на хрящові структури западини викликає дегенаратівние процеси в тканинах і при ультразвуковому дослідженні відзначається посилення ехогенності в області її хрящової частини. ККП, КХП становлять менше 1/4
При вивиху - тип 4 - головка суглоба розташовується поза порожниною суглоба, децентрация її відбувається частіше латерально. Відзначається симптом "порожній" ацетабулярного западини. Кісткова частина даху вертлюжної западини різко уплощена, Лимбус, як правило, не візуалізується.
Типи тазостегнових суглобів (R.Graf)
Форма Вік кут в градусах кут в градусах
Норма (I тип) будь-більше 60 менше 55
Транзиторна (II А тип) до 3 міс 50-59 56-77
Дисплазія Легкого ступеня (II B) 3 міс і більше 50-59 56-77
Важка стабільна (II С) будь-43-49 менше 77
Важка нестабільна (II Д) будь-43-49 більше 77
підвивих
Зі збереженням структури гіалінового хряща (III A тип)
Зі збереженням структури гіалінового хряща (III A тип)
Вивих (IV тип)